El Efecto de los Antiinflamatorios no Esteroides sobre el Dolor Posoperatorio tras la Cirugía del Tercer Molar

• AUTOR:Levrini L, Carraro M, Szûcs A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Prescriptions of NSAIDs to Patients Undergoing Third Molar Surgery: An Observational, Prospective, Multicentre Study
• CITA:Clinical Drug Investigation 28(10):657-668, 2008
• MICRO: La utilización de cualquier antiinflamatorio no esteroide antes del inicio del dolor determina un retraso en la aparición de la intensidad máxima de dolor luego de la extracción del tercer molar. La nimesulida es un fármaco de referencia, eficaz para el tratamiento del dolor dental posoperatorio.

Introducción

El dolor agudo posoperatorio de origen inflamatorio es un síntoma generalmente observado luego de la extracción quirúrgica de un tercer molar impactado, por lo que el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) en este tipo de afecciones es apropiado y ha demostrado ser eficaz. Se utilizan distintos fármacos para la disminución de este síntoma, pero no existen motivos que sugieran la preferencia de un grupo de estos sobre otro.

La nimesulida (NMS) es una de las drogas más utilizadas en Italia. Es un AINE con propiedades analgésicas y con un mecanismo de acción muy característico sobre diversos mediadores inflamatorios. En especial, actúa como un inhibidor de la enzima ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), aunque también se conocen otros efectos como la inhibición, en menor medida, de la COX-1 y la inhibición de la liberación de histamina por parte de los mastocitos, entre otros. Las indicaciones principales de la NMS incluyen el tratamiento del dolor agudo, de la artrosis dolorosa y de la dismenorrea primaria. Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor agudo de distintas etiologías, como el dolor inflamatorio postraumático, odontoestomatológico y posquirúrgico, entre otros.

Presenta los efectos adversos leves característicos de los AINE, sobre el riñón, la piel y el sistema cardiovascular, con la salvedad de que es mejor tolerado por la mucosa gastrointestinal con menor aparición de hemorragias, úlceras y perforaciones intestinales. Alrededor de 200 estudios clínicos han evaluado y comprobado la eficacia y la seguridad de la NMS para el tratamiento del dolor y la inflamación; además, se ha observado que este AINE es más eficaz y tiene un inicio de acción más rápido que el de algunos fármacos con los que se ha comparado su efecto, como el diclofenac, el ibuprofeno y el piroxicam, entre otros.

Otros estudios clínicos, aleatorizados y a doble ciego han demostrado la eficacia de la NMS en el tratamiento sintomático del dolor de origen inflamatorio luego de la cirugía maxilofacial. En estas investigaciones, mostró ser más eficaz que el placebo y similar a otros AINE como el diclofenac, el flurbiprofeno y el naproxeno, entre otros.

El inicio de acción rápido de la NMS, a los 15 minutos de la administración, determina que sea una opción a tener en cuenta cuando se busca el alivio rápido del dolor.

El objetivo principal del presente estudio fue la evaluación del patrón de administración de los AINE en pacientes sometidos a cirugía del tercer molar impactado. Además, se pretendió recabar información acerca de la eficacia, el inicio y la duración del efecto analgésico de los AINE administrados en la actualidad. También se intentó estudiar la duración y tolerabilidad del tratamiento con estos medicamentos.

Pacientes y métodos

El presente fue un estudio prospectivo, de observación y multicéntrico en el que se incluyeron 616 pacientes (38% varones y 62% mujeres) provenientes de las Clínicas de Estomatología de las Universidades de Bolonia, Brescia, Cagliari, Chieti, Pavia, Pisa, Siena y Varese (Italia) y del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad de Semmelweis de Budapest (Hungría).

El procedimiento quirúrgico realizado se basó en la anestesia local con fármacos de duración intermedia, ya que el uso de bupivacaína no fue autorizado, para luego continuar con el corte anterior de descarga y la sutura correspondiente.

El seguimiento fue realizado durante los 7 días posteriores a la extracción quirúrgica. Los AINE fueron administrados de acuerdo con los criterios de prescripción habituales de los respectivos centros y de los profesionales involucrados.

Los criterios de inclusión fueron: ser mayor de 18 años, presentar un tercer molar impactado que requería cirugía y haber dado el consentimiento informado para la realización del procedimiento. Los criterios de exclusión abarcaron la contraindicación de AINE y de la extracción quirúrgica y la incapacidad de dar el consentimiento.

Los pacientes debieron completar un cuestionario en forma diaria, con preguntas que intentaron evaluar el inicio del dolor posoperatorio, el momento de la primera y de la segunda toma de AINE, la intensidad máxima de dolor experimentada, el momento de máximo dolor y sus variaciones. Además, se obtuvo información acerca de la duración del efecto analgésico, de la presencia de dolor nocturno, de cualquier otro tipo de molestias, de la duración del tratamiento, de la eficacia y de la tolerabilidad de los AINE prescritos.

Resultados

En el presente estudio se incluyeron 616 participantes (38% hombres y 62% mujeres). La media de edad de los pacientes fue de 27.4 + 9.7 años.

La NMS fue el AINE más utilizado por los profesionales (68%), seguido por el diclofenac (10.6%), el ibuprofeno (9.1%) y el ketoprofeno (9.3%). La proporción de pacientes tratados con otros AINE fue escasa, por lo que fueron considerados un único grupo de tratamiento en beneficio de una mejor evaluación.

Las principales dosificaciones de AINE utilizadas fueron 100 mg de NMS dos veces por día, 50 mg de diclofenac de liberación inmediata tres veces por día, 80 mg de ketoprofeno dos a tres veces por día, ibuprofeno 600 mg dos o tres veces por día, entre otras. La mediana de duración del tratamiento fue de 4 días para la NMS, el diclofenac y el ketorolac, de 6 días para el aceclofenac y de 2 a 5 días para el resto de los AINE.

El 58.9% de los pacientes recibieron profilaxis antibiótica para prevenir la aparición de infecciones posoperatorias.

La mayoría de los participantes comenzó a sentir dolor 3 horas después de la cirugía y el 75.5% recibió la medicación con el inicio del dolor o luego de éste, mientras que el 24.5% lo recibió en forma profiláctica al finalizar el procedimiento quirúrgico pero antes del comienzo del dolor. Los individuos que tomaron la primera dosis antes del inicio del dolor presentaron una intensidad máxima a las 6 horas y 30 minutos luego de la finalización de la cirugía, mientras que en aquellos en los que se administró con el comienzo del dolor, la intensidad máxima se observó a las 4 horas y 10 minutos del procedimiento quirúrgico. Esto determinaría que la administración de AINE en forma profiláctica disminuye el aumento del dolor y retrasa el momento de presentación de la intensidad máxima.

La NMS administrada antes que los pacientes experimenten dolor posoperatorio resultó ser más eficaz que otros AINE, ya que redujo el grado de dolor en el día de la cirugía, retrasó el momento de su intensidad máxima, brindó completo alivio del dolor y prolongó la duración del efecto analgésico en el día de la cirugía. Estos resultados son congruentes con el ya bien establecido efecto antiinflamatorio y analgésico de la NMS y con el papel importante de la inflamación en la aparición de dolor luego de este tipo de intervención. En el segundo día de tratamiento, un mayor porcentaje de los pacientes tratados con NMS alcanzó el alivio total del dolor; además, no se verificaron diferencias entre los dos grupos en relación con la intensidad máxima de dolor y con el inicio del efecto analgésico.

No se observaron efectos adversos graves. Los pacientes tratados con NMS presentaron significativamente menos efectos adversos que los que recibieron otros AINE (15% en comparación con 23%; p = 0.008). En relación con el tipo de efectos adversos observados, la mayoría se adjudicó a complicaciones propias del procedimiento quirúrgico y, entre ellos, se observaron parestesias mucosas y orales y parálisis lingual.

Las complicaciones gastrointestinales se detectaron en 21 pacientes (5%) en tratamiento con NMS (32 eventos) y en 18 individuos (9.1%) asignados a otros AINE (18 eventos). Aproximadamente el 50% de las complicaciones observadas se consideraron secundarias a la toma de la medicación.

El grupo que recibió otros AINE presentó síntomas relacionados con el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico (7.1% frente a 3.3% del grupo tratado con NMS), así como jaquecas, trastornos cutáneos, musculoesqueléticos, auditivos y vasculares, entre otros.

Discusión

El objetivo del presente estudio fue la obtención de información acerca de los patrones de administración de los distintos AINE en pacientes sometidos a la extracción quirúrgica de un tercer molar impactado y acerca de la eficacia de dicha medicación. El dolor posoperatorio en este tipo de procedimientos es de moderado a grave y la cantidad de pacientes que requiere la extracción del tercer molar es más que suficiente para permitir la realización de estudios sobre el efecto analgésico de este tipo de fármacos.

Los resultados de esta investigación muestran que la NMS fue el AINE más utilizado (68%) seguido por el diclofenac (10.6%), el ketoprofeno (9.3%) y el ibuprofeno (9.1%). También demuestran que cualquiera de los AINE puede ser administrado antes del inicio del dolor de manera inmediata a la finalización de la cirugía y que esta forma de prescripción retarda el momento en que se percibe la intensidad máxima de dolor.

Estos resultados fueron sometidos a un análisis estadístico en el cual se comparó el efecto de la NMS con el de los otros AINE. Se comprobó que en el día 1, los pacientes bajo tratamiento con NMS presentaron una intensidad máxima de dolor significativamente menor junto con mayor alivio que con el resto de los AINE. La NMS mantuvo la intensidad del dolor en un nivel menor, lo que sugeriría un mecanismo de acción diferente. En el día de la cirugía se observó una mayor duración del efecto analgésico y un inicio más rápido del alivio del dolor en el grupo tratado con NMS respecto del grupo que recibió otros AINE. En el día 2 de tratamiento, los pacientes asignados a NMS alcanzaron el alivio total del dolor y no se verificaron diferencias entre los dos grupos en relación con la intensidad máxima de dolor y con el inicio del efecto analgésico. Este resultado no fue inesperado, ya que el proceso de curación normal posterior a la cirugía implica que en el segundo día de tratamiento, los individuos presenten menos dolor, lo que determina que sea más difícil la diferenciación entre el efecto de un AINE respecto de otro .

Estos hallazgos fueron similares a los observados en otro estudio aleatorizado y a doble ciego en el que se compararon diferentes dosis de AINE luego de la cirugía del tercer molar. Todos los AINE utilizados demostraron ser seguros, sin efectos adversos de importancia. No obstante, la NMS mostró menor cantidad de estos efectos que el resto. Distintos estudios anteriores evaluaron la seguridad de la NMS debido a la difusión en otros países de efectos gastrointestinales y hepatotóxicos negativos; sin embargo, los hallazgos de esas investigaciones desestimaron estas últimas conclusiones. Los resultados del presente ensayo determinaron que el uso de NMS es beneficioso y que la aparición de reacciones hepatotóxicas vinculadas con este fármaco es rara. A pesar de esto, se impusieron ciertas restricciones: la limitación de su utilización para el tratamiento de afecciones agudas, el establecimiento de una dosis diaria máxima y de un período de tratamiento máximo de 15 días.

Según los autores, en Italia no existen otras publicaciones acerca del uso de AINE para el tratamiento del dolor posoperatorio por la extracción del tercer molar, mientras que en EE.UU. y en Finlandia sí se realizaron estudios similares que no incluyeron a la NMS, debido a que normalmente no se utiliza en la práctica diaria. Los hallazgos de la presente investigación aportan datos interesantes acerca de la prescripción de los AINE para el tratamiento del dolor luego de la extracción del tercer molar.

Conclusión

Al igual que en estudios anteriores, los resultados de este ensayo coinciden en la utilización de cualquier tipo de AINE antes del inicio del dolor debido a que se verificó un retraso en la aparición de su intensidad máxima.

La prescripción de NMS antes del inicio del dolor produjo un mayor efecto analgésico en los primeros 3 días posteriores a la cirugía y un efecto más rápido (a los 15 minutos) en comparación con el resto de los AINE utilizados. Estos resultados confirman que la NMS es un fármaco de referencia eficaz para el tratamiento del dolor dental posoperatorio.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor