Análisis de la Rentabilidad del Tratamiento a Largo Plazo con Clopidogrel en Pacientes Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea

• AUTOR: Heeg BM, Peters RJ, Botteman M y van Hout BA
• TITULO ORIGINAL:Long-Term Clopidogrel Therapy in Patients Receiving Percutaneous Coronary Intervention
• CITA:Pharmacoeconomics 25(9):769-782, 2007
• MICRO: Una dosis de carga de clopidogrel, administrada antes de la intervención coronaria percutánea, seguida por un tratamiento a largo plazo con esta droga, reduce los costos y es más eficaz para la prevención de eventos isquémicos en los pacientes sometidos a un procedimiento de revascularización.

Introducción

En el estudio Percutaneous Coronary Intervention-Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (PCI-CURE), se demostró que el tratamiento con clopidogrel antes de la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), seguido por la administración a largo plazo (9 meses) de este antiagregante después del procedimiento, era superior a la terapia a corto plazo (4 semanas), sin tratamiento previo a la intervención.

En otro ensayo similar, el Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (CREDO), se compararon los efectos de una dosis de carga de clopidogrel administrada antes de la ICP, seguida por un tratamiento prolongado con esta droga por un período de un año, con los de la terapia a corto plazo, sin dosis de carga previa. Ambos esquemas terapéuticos fueron agregados al tratamiento con aspirina. Se halló que la terapia a largo plazo con clopidogrel redujo el riesgo relativo en un 26.9% y el absoluto en un 3%, respecto del criterio de valoración combinado que incluía muerte, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV) a un año. Sin embargo, el grupo tratado con clopidogrel por un año tuvo mayor porcentaje de hemorragias.

El propósito de este estudio fue estimar los costos y la eficacia del tratamiento a largo plazo con clopidogrel luego de la realización de una ICP. Para ello, se utilizó un modelo que consistió en la extrapolación de los perfiles de riesgo cardiovascular y los parámetros de eficacia sobre la base de los datos epidemiológicos. Los pronósticos sobre la supervivencia y presentación de eventos se combinan con la estimación de los costos y la calidad de vida (CV).

Métodos

Se utilizó un modelo Markov para combinar los datos de los ensayos PCI-CURE y CREDO, en lo concerniente a epidemiología, costos y CV. El modelo se aplicó por separado a las diferentes poblaciones de ambos estudios. Sólo se analizaron los costos de salud y todos ellos se expresaron en euros(valores 2004).

Estructura del modelo. El modelo se aplica a una enfermedad crónica y adopta una perspectiva de vida de 50 años para estimar los beneficios y los costos de la terapia con clopidogrel. Durante este período, los pacientes podían morir, mantenerse libres de eventos, presentar IM o ACV iniciales o recurrentes o bien una combinación de ambos.

Los investigadores asumían que estos acontecimientos podían presentarse cada 6 meses, lo cual ponía en evidencia el ciclo utilizado en este modelo. También se contempló la realización de ICP o de cirugía de bypass coronario en la estimación de los costos.

Probabilidades de eventos. Los resultados de ambos estudios mostraron una disminución del riesgo de eventos en el primer año de tratamiento. Se evaluaron los índices de supervivencia al mes y al final del seguimiento por medio de los modelos Weibull. En el estudio PCI-CURE, el riesgo de ACV y de muertes por esta causa no fue considerado como criterio de valoración para las estimaciones iniciales.

Los estudios PCI-CURE y CREDO informaron el número de revascularizaciones sin diferenciar entre ICP y cirugía de bypass coronario. Los pacientes de ambos grupos de tratamiento recibían sólo aspirina luego de un año. La probabilidad de experimentar un primer episodio de ACV fatal o no fatal, IM o de muerte de origen vascular o no vascular se incrementó a medida que aumentaba la edad. El incremento de la mortalidad anual por causas no cardiovasculares fue del 10%.

La presentación de un evento adverso inicial aumentó la probabilidad de presentar episodios nuevos, en especial durante los primeros 6 meses desde el ingreso al estudio clínico. Los sujetos tuvieron mayor probabilidad de que se repitiera el mismo evento inicial que de presentar otro diferente. El número de acontecimientos previos aumentó la probabilidad de que se manifestara un episodio cardiovascular.

Se estimó una expectativa de vida de aproximadamente 12 y 13 años para los ensayos CREDO y PCI-CURE, respectivamente, ajustada a la edad y al sexo.

Costos de los insumos. Durante los primeros 6 meses se debieron considerar los costos de la atención inicial. Se tuvieron en cuenta los datos de estudios precedentes para la estimación de costos y se convirtieron a valores de 2004 por medio del uso apropiado de los índices anteriores y se redondearon a unidades de 250 euros.

Costos relacionados con los años de vida ajustados por la calidad. Los autores expresaron los efectos del tratamiento como años de vida ganados y años de vida ajustados por la calidad (AVAC), calculado como el producto del número de años de vida y la utilidad estimada en un estado saludable. Los valores de utilidad para los pacientes luego de IM o de ACV, eran comparados con los de una persona sana de la misma edad.

Medidas de la rentabilidad. Se expresa como costo por año de vida ganado (medida de los resultados principales) y costo por AVAC ganados (resultado secundario).

Análisis de sensibilidad. Se llevaron a cabos diversos análisis de sensibilidad para determinar la influencia de las variaciones en los modelos sobre los resultados.

La estimación de los costos y del incremento del riesgo con la edad se multiplicaba por 0.75. El riesgo relativo de presentar un evento posterior se multiplicaba por 0.50.

Por medio de la utilización de una distribución uniforme, se determinó que las estimaciones acerca de los costos unitarios, del aumento del riesgo de eventos según la edad y el índice de cirugías de bypass coronario e ICP realizadas variaron entre 0.75 y 1.25 respecto de los valores iniciales, mientras que el riesgo relativo de presentar eventos posteriores varió entre 0.5 y 1.5.

Resultados

Población del PCI-CURE

En el grupo que recibió tratamiento a largo plazo con clopidogrel, el promedio de costos de vida descontados y la eficacia por paciente se estimaron en 18 186 euros, 9.78 años de vida y 9.34 AVAC. En el caso de los pacientes con tratamiento a corto plazo, las estimaciones para los mismos parámetros fueron de 19 306 euros, 9.76 años de vida y 9.27 AVAC. Tanto la reducción de los costos como los años de vida ganados y los AVAC esperados, se estimaron en 1 119 euros, 0.03 años de vida y 0.07 AVAC.

Los investigadores encontraron un 98% de probabilidad de que la terapia a largo plazo con clopidogrel reduzca los costos, mientras que sólo observaron un 65% de probabilidad con respecto a los años de vida ganados y a los AVAC. Si bien la disminución de los costos se debió principalmente a la reducción de los IM no fatales y no al descenso del número de fallecimientos, la mortalidad fue ligeramente mayor en el grupo que recibió clopidogrel. Con el análisis de sensibilidad se confirmaron estos hallazgos y se observó que el número de años de vida ganados es muy sensible a los cambios en la probabilidad de muertes por causas cardiovasculares.

Población del CREDO

El promedio de costos de vida descontados y la eficacia por paciente se estimaron en 19 667 euros, 9.26 años de vida y 8.81 AVAC, en los sujetos que recibieron tratamiento prolongado con clopidogrel. Con respecto a los tratados a corto plazo, las cifras estimadas fueron: 20 173 euros, 9.16 años de vida y 8.67 AVAC.

Se encontró que el clopidogrel no reduce los costos durante el primer año, pero sí lo hace a largo plazo. Los investigadores llegaron a la conclusión de que el tratamiento prolongado con clopidogrel presentaba una eficacia del 99% y que generaba un importante ahorro en los costos, también del 99%.

Discusión

Los autores llevaron a cabo este estudio para evaluar los costos y la eficacia de una dosis de carga antes de la ICP, seguida por un tratamiento a largo plazo con clopidogrel y aspirina (9 a 12 meses) frente al tratamiento a corto plazo (4 semanas) con clopidogrel. Para ello, combinaron los datos de dos estudios mediante la utilización de un modelo que incluía las expectativas acerca de la epidemiología, los costos y la CV. Observaron que una terapéutica más intensiva reduce los costos y aumenta la supervivencia. Analizaron la eficacia del tratamiento en los estudios PCI-CURE y CREDO. Algunos investigadores sugieren que los beneficios se relacionan principalmente con las dosis de carga, mientras que otros mostraron que la terapia a largo plazo con clopidogrel era la responsable de la reducción en los costos.

Recientemente, se demostró que la administración de un tratamiento prolongado de 9 meses con clopidogrel más aspirina en pacientes con angina inestable sometidos a ICP resulta mucho más rentable.

Es necesario destacar, según los expertos, que las variaciones en las estructuras de los modelos y las diversas suposiciones pueden justificar las diferencias observadas en los resultados.

En este caso, se utilizó un modelo de Markov y se consideraron los efectos del aumento del riesgo de presentación de nuevos eventos a lo largo del tiempo. En este modelo, la prevención de un IM puede evitar o retrasar la presentación de otros acontecimientos (IM, ACV y episodios cardiovasculares fatales).

El análisis económico del estudio CREDO recientemente publicado indica que el uso de clopidogrel reduce significativamente los costos.

Limitaciones del estudio

Los autores tomaron en cuenta los resultados de dos ensayos clínicos para llevar a cabo este estudio, por lo que las limitaciones de dichas investigaciones son también aplicables a este análisis. Los estudios CREDO y PCI-CURE se realizaron antes de la aparición de los stents liberadores de drogas. Los datos sobre los costos no relacionados con la atención de la salud (viajes, consultas informales y lucro cesante) no fueron incluidos en el presente análisis. Sin embargo, debido a que estos costos se asocian con la presentación de eventos y a que la frecuencia de aparición de éstos es menor durante el tratamiento a largo plazo con clopidogrel, es razonable aceptar que el costo de la terapia prolongada con esta droga debería reducirse. Estos ahorros adicionales son escasos ya que los pacientes iniciaban el tratamiento a una edad promedio de 61.5 años.

Desde la realización de estudios años atrás, la calidad de la atención ha mejorado, por lo que el modelo utilizado puede subestimar tanto la supervivencia total como la pérdida de años de vida como consecuencia de los eventos subsiguientes.

No se realizó ningún análisis acerca de la influencia de un posible efecto rebote sobre los costos y la eficacia, luego de suspender el tratamiento con clopidogrel.

En el análisis de sensibilidad multifactorial, todos los eventos que se presentaron durante el primer y segundo período de 6 meses fueron simulados individualmente sin tomar en cuenta ninguna relación que pudiera existir entre ellos.

Conclusión

Los autores concluyen que una dosis de carga de clopidogrel, administrada antes de la ICP, seguida por un tratamiento a largo plazo con esta droga (9 a 12 meses), reduce los costos y es más eficaz para la prevención de eventos isquémicos en los pacientes sometidos a un procedimiento de revascularización electivo (CREDO) o en pacientes con ACS (PCI-CURE), respecto del tratamiento a corto plazo sin dosis de carga previa.

Especialidad: Bibliografía