El Tratamiento Sostenido con Antiagregantes Plaquetarios Hasta Poco Tiempo antes de la Intervención Coronaria Incrementa el Riesgo de Hemorragia en el Posoperatorio

• AUTOR: Leiva Pons J, Carrillo Calvillo J, Guerrero H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Importancia del Tiempo de Suspensión del Uso Combinado de Aspirina y Clopidogrel en Pacientes Sometidos a Cirugía de Revascularización Coronaria
• CITA: Archivos de Cardiología de México 78(2):178-186, Abr 2008
• MICRO: La combinación de aspirina más clopidogrel antes de la cirugía de revascularización coronaria se asocia con mayor índice de hemorragia y de morbilidad. Sin embargo, la evolución en términos de eventos cardiovasculares tiende a ser más favorable. Si la situación lo permite, la cirugía debería realizarse al menos 5 días después de suspendido el tratamiento.

Introducción

En los pacientes con enfermedad coronaria (EC) aterosclerótica, el tratamiento habitual incluye la combinación de aspirina y clopidogrel. La aspirina reduce sustancialmente el riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que el clopidogrel es útil en los enfermos con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. El efecto beneficioso se mantiene hasta un año después del evento. Este fármaco también es eficaz en los individuos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST. Sin embargo, el clopidogrel puede, en teoría, incrementar el riesgo de hemorragia, especialmente en los sujetos que serán sometidos a procedimientos de revascularización coronaria.

Por lo general, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios se interrumpe entre 7 y 10 días antes de la cirugía, en función de la vida media de las plaquetas. Empero, se ha visto que la continuidad de la terapia con aspirina hasta el momento de la intervención se asocia con una mejor evolución posoperatoria por la menor incidencia de eventos cardiovasculares. En este trabajo, los autores compararon la evolución durante la revascularización coronaria y después de ésta, en pacientes que suspendieron el tratamiento con agentes antiagregantes plaquetarios 6 días o más antes de la cirugía, respecto de los sujetos que mantuvieron la terapia o que la interrumpieron más tardíamente.

Material y métodos

Se estudiaron enfermos internados en la unidad coronaria, en un período de 2 años. Los individuos fueron asignados a dos grupos de terapia: los del grupo A interrumpieron el tratamiento antiagregante plaquetario 6 días o más antes del procedimiento de revascularización, mientras que los del grupo B no interrumpieron la terapia o lo hicieron más tardíamente. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los antecedentes cardiovasculares y los factores de riesgo. También se consideró el motivo de la revascularización, la utilización de fármacos y de agentes inotrópicos, las características de la intervención y la evolución posquirúrgica.

Los parámetros de evaluación incluyeron la hemorragia durante el procedimiento, el material que drenó por los tubos mediastinal y pleural en las primeras 36 horas que siguieron a la operación, la necesidad de una nueva intervención, el descenso de la concentración de hemoglobina en las primeras 48 horas posteriores a la revascularización, la cantidad de transfusiones durante la cirugía y después de ésta, el momento en que pudieron ser retirados los drenajes y los sangrados menor y grave (según los criterios TIMI). La hemorragia intracraneal y la que ocasionó una caída de la concentración de la hemoglobina de más de 5 g/dl se consideraron sangrado grave. Se evaluó la mortalidad hospitalaria posquirúrgica y la aparición de infarto de miocardio o de eventos cerebrovasculares. También se consideró la aparición de insuficiencia cardíaca después de la intervención. El criterio principal de valoración estuvo integrado por la combinación de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ACV) y su efecto sobre la internación y el alta. Las variables categóricas se compararon con la prueba exacta de Fisher o de chi cuadrado, mientras que las variables continuas se analizaron con la prueba t de Student o con la de la U de Mann-Whitney.

Resultados

El estudio abarcó 49 enfermos: 25 en el grupo A y 24 en el grupo B. Los pacientes de ambos grupos fueron semejantes en términos de las características demográficas. Los antecedentes y los factores de riesgo cardiovascular también fueron similares en los individuos de los dos grupos. Un porcentaje grande de enfermos fue de sexo masculino, y una proporción considerable de los sujetos de los dos grupos presentaba diabetes o hipertensión. Alrededor de la mitad tenía historia de angina inestable y un tercio del total había presentado un IAM. Ninguno de los participantes había sido sometido con anterioridad a una cirugía de revascularización. La angina inestable fue la causa más común que motivó la angiografía (56% de los casos en el grupo A y 62.5% en el grupo B). El 24% y el 4%, respectivamente, habían presentado IAM y el 20% y 33%, en igual orden, tenían angina crónica estable.

El 56% y el 58% de los pacientes de los grupos A y B, respectivamente, recibía sólo aspirina; el 0% y el 4%, en igual orden, estaba tratado con clopidogrel y alrededor del 40% de los enfermos de los dos grupos recibía ambos fármacos. El uso de heparina fue ligeramente más frecuente en los pacientes del grupo B; ninguno de los individuos fue operado después del uso de agentes fibrinolíticos.

La circulación extracorpórea duró 131 minutos en el grupo A y 122 minutos en el grupo B; la duración del pinzamiento aórtico también fue semejante en los dos grupos. Se colocaron 3.1 puentes en promedio por paciente en cada intervención -por lo general, fueron injertos de la arteria mamaria interna izquierda a la descendente anterior. El 84% de los enfermos del grupo A y el 66% de los del grupo B recibieron aprotinina.

La evolución cardiovascular posoperatoria fue adecuada en un porcentaje similar de sujetos en los dos grupos (84% en el grupo A y 83% en el grupo B). Dos pacientes de cada grupo fallecieron durante la cirugía o en las primeras 24 horas posteriores a ésta. Sólo un enfermo del grupo A presentó IAM en el período posterior a la intervención. No se produjo ningún ACV. El 4% y el 8% de los participantes de los grupos A y B, respectivamente, presentaron choque cardiogénico y el 8% de los enfermos de los dos grupos presentó insuficiencia cardíaca. Tres de los 25 pacientes del grupo A (12%) y 2 de los 24 del grupo B (8%) reunieron los criterios del principal criterio de valoración combinado (muerte, infarto o evento cerebrovascular); la diferencia no fue estadísticamente significativa. El criterio de valoración secundario combinado (puntos anteriores más insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico) ocurrió en el 24% de los enfermos del grupo A y en el 20% de los del grupo B, sin diferencias significativas.

La hemorragia total promedio en el período posterior a la cirugía fue de 760 ml en ambos grupos. Sin embargo, fue levemente inferior en los individuos del grupo A (675 ml en comparación con 850 ml en el grupo B). Drenaron por los tubos 587 ml en el grupo A y 839 ml en el grupo B; la diferencia no fue estadísticamente significativa. La concentración de hemoglobina cayó más en los enfermos del grupo B; un porcentaje mayor de pacientes de este grupo requirieron de transfusiones de un mayor número de plaquetas o de hemoderivados. Sin embargo, las diferencias entre los dos grupos no fueron sustanciales. El 4% de los individuos del grupo A y el 20% de los del grupo B presentaron sangrado TIMI grave (p = 0.098). Dos pacientes del grupo B (ninguno del grupo A) debieron ser operados nuevamente por el sangrado. El 4% de los sujetos del grupo A y el 29% de los del grupo B (p = 0.023) presentaron el criterio de valoración integrado por hemorragia (reintervención o sangrado TIMI grave). Ningún paciente presentó hemorragia intracraneal o digestiva; un enfermo del grupo B tuvo hematuria. Los participantes del grupo B permanecieron en la sala de cuidados intensivos 6.3 días en promedio, en comparación con 4.3 días en el grupo A. La permanencia en el hospital fue mayor en los pacientes del grupo B (9.9 días en comparación con 7.7 días en el grupo A).

Discusión

La hemorragia es una complicación común en los enfermos sometidos a cirugía de revascularización coronaria; obedece a trastornos en el sistema hemostático y en las plaquetas. El uso de antiagregantes plaquetarios incrementa el riesgo de sangrado, motivo por el cual esta terapia habitualmente se interrumpe al menos 7 a 10 días antes de la intervención. La aspirina es el antiagregante universalmente utilizado, mientras que el clopidogrel se agrega en los pacientes con síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST o sin ésta, con la finalidad de reducir el índice de complicaciones tempranas y tardías. No obstante, debido a que en muchas ocasiones se decide operar al enfermo después de la angiografía, no es infrecuente que el inicio del tratamiento con clopidogrel se demore. Por el contrario, en algunos pacientes, la cirugía se decide rápidamente y no hay tiempo para suspender la medicación.

En el estudio actual, que refleja las prácticas clínicas habituales del ámbito asistencial de México, se observó que, si bien la frecuencia de eventos cardiovasculares fue semejante en los dos grupos, los enfermos del grupo B presentaron complicaciones hemorrágicas con mayor frecuencia y requirieron mayor cantidad de transfusiones. En un estudio anterior se verificó la misma tendencia, si bien los eventos hemorrágicos ocurrieron casi con exclusividad en quienes recibieron una dosis diaria de aspirina superior a los 162 mg.

Por el contrario, otra investigación reciente reveló que los beneficios asociados con el uso precoz de clopidogrel son mayores a los riesgos. En el presente estudio, en cambio, el mantenimiento del tratamiento antiagregante con aspirina y clopidogrel hasta el momento de la cirugía o la interrupción unos pocos días antes de ésta elevó considerablemente el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

La aprotinina, recuerdan los expertos, reduce el riesgo de sangrado en el posoperatorio en los pacientes con síndromes coronarios agudos tratados con ambos fármacos antiagregantes. Sin embargo, en el trabajo actual, esta droga no se asoció con un beneficio claro, probablemente como consecuencia de que fue utilizada con mayor frecuencia en los individuos del grupo A quienes suspendieron antes los agentes antiagregantes plaquetarios.

La aspirina representa un tratamiento obligado a largo plazo; cuando se la utiliza aisladamente no parece incrementar el riesgo de sangrado. En cambio, reduce considerablemente la mortalidad posterior a la intervención coronaria. En este estudio, los enfermos que continuaron con la terapia antiagregante hasta poco tiempo antes de la cirugía o aquellos que no la suspendieron, tendieron a tener menos complicaciones cardiovasculares, aunque la diferencia con los pacientes del grupo A no fue estadísticamente significativa.

Conclusiones

La persistencia de la terapia antiagregante plaquetaria hasta el momento de la cirugía o su interrupción poco tiempo antes, incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas luego de la intervención coronaria; la evolución en términos de eventos cardiovasculares podría ser, en cambio, más favorable. En opinión de los autores, la posibilidad de sangrado en el período perioperatorio no debería ser motivo para retrasar el inicio de la terapia antiagregante con aspirina y clopidogrel en los sujetos con síndromes coronarios agudos. Esta estrategia modifica sustancialmente la evolución y el pronóstico de estos enfermos. Sin embargo, si la situación lo permite, la cirugía debería realizarse al menos 5 días después de suspendido el tratamiento antiagregante plaquetario, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía