Conducta ante la Presentación de una Hemorragia Digestiva en Pacientes con Indicación de Tratamiento Antiagregante Plaquetario Combinado

• AUTOR: Henriksen P, Palmer K, Boon N
• TITULO ORIGINAL: Management of Upper Gastrointestinal Haemorrhage Complicating Dual Anti-Platelet Therapy
• CITA: QJM 101(4):261-267, Abr 2008
• MICRO: Ante episodios de hemorragia digestiva en pacientes con indicación estricta de antiagregantes plaquetarios combinados, se intenta minimizar la interrupción de éstos y evaluar la necesidad de transfusión luego de una cuidadosa evaluación clínica y endoscópica.

Introducción

La combinación de clopidogrel con aspirina mejora los resultados en los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y en aquellos con infarto de miocardio con elevación de dicho segmento que reciben trombolíticos. El tratamiento antiagregante plaquetario combinado se indica también para reducir la incidencia de trombosis de la endoprótesis vascular (stent), luego de intervenciones coronarias percutáneas. La hemorragia digestiva es una complicación grave de la terapia antiagregante combinada, con alta morbilidad y mortalidad. En este artículo, los autores resaltan cómo evaluar el riesgo entre una hemorragia digestiva y una trombosis luego de la colocación de stent y discuten el control de ésta sobre la base de un caso clínico.

Estudio del caso

Una mujer de 75 años concurre a la consulta por presentar melena. La paciente había ingresado al hospital 2 semanas antes con síndrome coronario agudo y tenía colocados dos stents en la coronaria descendente anterior izquierda. Actualmente recibía aspirina y clopidogrel. Al examen físico, presentó tensión arterial de 100/70 mm Hg y frecuencia cardíaca de 100 lpm, se encontraba tranquila y el valor de hemoglobina al ingreso fue de 9.2 g/l.

El abordaje clínico consistió en controlar el episodio de hemorragia gastrointestinal con una cuidadosa adaptación del tratamiento antiagregante, realizar una endoscopia y transfusión de sangre en caso de ser necesario, mientras se intentó minimizar el riesgo de trombosis de la endoprótesis vascular.

Lesión gastrointestinal y tratamiento antiagregante

El uso creciente de terapias antiagregantes combinadas aumenta el riesgo de lesiones y sangrado gastrointestinal. La aspirina conduce a la supresión de la síntesis de prostaglandinas a nivel de la mucosa gastroduodenal, lo cual facilita la formación de erosiones. No se conoce con exactitud si el clopidogrel causa lesiones mucosas o si facilita el sangrado de lesiones preexistentes.

En estudios aleatorizados y controlados en pacientes con síndrome coronario agudo, el agregado de clopidogrel a la aspirina parece haber incrementado el riesgo relativo de episodios de hemorragia digestiva en un 50%; de todas formas, se debe tener en cuenta que en estos estudios los pacientes recibieron además, otros tratamientos antitrombóticos. Los datos sugieren que el agregado de clopidogrel a la aspirina aumenta el riesgo absoluto de sangrado en alrededor del 1%.

Anemia y distribución miocárdica de oxígeno

El sangrado y la anemia reducen la llegada de oxígeno al miocardio por medio de una reducción de los niveles de hemoglobina e hipoperfusión (en los casos de pérdida importante de sangre). La circulación coronaria se autorregula estrictamente y en presencia de anemia, si se mantiene el volumen circulante, la disminución de la viscosidad de la sangre y la vasodilatación coronaria producen un aumento en el flujo para mantener la distribución de oxígeno. En los pacientes con enfermedad coronaria o cardíaca estructural, la capacidad de autorregulación está reducida. Las consecuencias fisiológicas de la anemia se verán influenciadas además, por otros factores que alteran la demanda miocárdica de oxígeno, tales como edema pulmonar, taquiarritmias, hipertensión y el uso de inotrópicos.

La importancia del pronóstico del sangrado gastrointestinal

En los pacientes con síndrome coronario agudo, cualquier sangrado presenta un pronóstico adverso. La mortalidad parece estar directamente relacionada con la magnitud del sangrado.

El tratamiento del sangrado significativo, en general consiste en la interrupción del tratamiento antitrombótico y en la transfusión de sangre. Si bien estas medidas pueden ser necesarias, presentan un riesgo importante de angina recurrente y de trombosis del stent. Hay algunos fundamentos teóricos que refieren que la sangre conservada podría ser perjudicial en pacientes con isquemia del miocardio, ya que los niveles de óxido nítrico son más bajos en los glóbulos rojos conservados y producen vasoconstricción al transfundirse.

Los investigadores idearon un sistema de puntajes (The Rockall score) basado en cinco variables para predecir la mortalidad y el riesgo de un nuevo episodio de sangrado. Los pacientes con insuficiencia cardíaca o renal presentaron los índices más altos de mortalidad. Los hallazgos endoscópicos tienen un gran valor para la estratificación del riesgo. Los enfermos con várices o úlcera péptica presentan una evolución desfavorable, particularmente si hay además sangrado activo, algún vaso visible o algún coágulo adherido; por el contrario, los individuos con esofagitis o erosiones tienen un curso benigno.

Control de la hemorragia gastrointestinal en pacientes con síndrome coronario agudo

Los pacientes con síndrome coronario agudo con bajo riesgo de lesiones gastrointestinales podrían controlarse con una mínima interrupción del tratamiento antiagregante.

El caso descrito previamente tiene un pronóstico de mortalidad a 30 días del 10%, no obstante la presencia de variables adicionales tales como insuficiencia cardíaca o renal. El riesgo puede estratificarse mediante el diagnóstico endoscópico. Si la paciente presenta actualmente melena, el riesgo se duplica.

Medicación antitrombótica

La interrupción del tratamiento antiagregante plaquetario está influenciada por la presencia de marcadores de riesgo para la trombosis de la endoprótesis vascular, la localización de dicha endoprótesis y la cantidad de miocardio viable. La oclusión de un stent puede ser mortal o pasar desapercibida, según su ubicación.

En un metanálisis de estudios que involucraron alrededor de 50 000 pacientes con enfermedad coronaria, se encontró que la interrupción del tratamiento con aspirina indicado para la prevención primaria o secundaria aumentó 1.8 veces el riesgo relativo de trombosis arterial. El tiempo promedio desde la interrupción del tratamiento con aspirina hasta el evento trombótico en enfermos ambulatorios fue de 10 días. El riesgo es mayor aún en pacientes que presentaron un síndrome coronario agudo. La suspensión del tratamiento antiagregante es la causa más importante de trombosis temprana de la prótesis endovascular.

La función plaquetaria queda alterada por hasta 5 días luego de interrumpir el clopidogrel o la aspirina en voluntarios sanos. No se conoce la duración del efecto del tratamiento antitrombótico y podría ser menor en pacientes con sangrado activo. Se sugiere interrumpir la aspirina y el clopidogrel por 24 horas luego de una hemorragia digestiva alta significativa. Durante este período se evalúan el riesgo de sangrado prolongado y los hallazgos de la endoscopia. Antes de reiniciar el tratamiento antiagregante plaquetario debe evaluarse la relación riesgo-beneficio de la trombosis del stent contra la posibilidad de hemorragia continua o recurrente. El clopidogrel es más efectivo que la aspirina para la prevención de trombosis coronaria y se asocia con un mayor sangrado durante una cirugía. La aspirina tiene mayores posibilidades de causar alguna lesión gastrointestinal por lo que la interrupción del tratamiento con esta droga puede favorecer la cicatrización de la mucosa. Se recomienda entonces, reinstituir el clopidogrel en las primeras 48 horas y la aspirina dentro de 1 a 2 semanas (de acuerdo con el grado de lesión gastrointestinal), luego de una hemorragia digestiva significativa.

Endoscopia digestiva alta

La visualización de la lesión sangrante aporta datos importantes para la toma de decisiones y para eventuales intervenciones terapéuticas que pueden mejorar la evolución. Los gastroenterólogos están de acuerdo en que la endoscopia precoz reduce el riesgo de resangrado, la necesidad de intervención quirúrgica y el requerimiento de transfusión de sangre. El mayor riesgo que presenta este procedimiento es la depresión cardiorrespiratoria asociada con la sedación. Con respecto al caso de la paciente antes descrita, una vez descartadas la isquemia coronaria actual y las alteraciones secundarias a insuficiencia cardíaca, se programó la endoscopia digestiva dentro de las 24 horas del ingreso.

Transfusión de sangre

Se encontró que la anemia preexistente se asocia con resultados adversos en los pacientes con infarto agudo de miocardio que se someten a alguna intervención coronaria percutánea, lo cual no implica que la corrección de la anemia vaya a mejorar el pronóstico. La necesidad de transfusiones en sujetos con anemia crónica difiere de la de aquellos que presentan anemia como resultado de un sangrado en el contexto de un síndrome coronario agudo. Los requerimientos de transfusiones deben individualizarse. No puede establecerse un límite, con respecto a las transfusiones, que se aplique a todos los casos. Según los autores, en el caso de esta paciente sería apropiado un régimen de transfusiones restringido y mantener los niveles de hemoglobina por arriba de 8 g/dl.

Prevención

Se debe considerar el tratamiento profiláctico con inhibidores de la bomba de protones para todos los pacientes que presenten síndrome coronario agudo con riesgo elevado de hemorragia digestiva alta. Los factores de riesgo son la edad avanzada, el antecedente de enfermedad gastrointestinal alta y el consumo habitual de antiinflamatorios. La combinación de aspirina y esomeprazol reduce el sangrado recurrente en individuos con hemorragia gastrointestinal previa.

Conclusión

El tratamiento de la paciente es complejo y debe llevarse a cabo por un cardiólogo, un médico clínico y un especialista en endoscopia terapéutica. Asimismo, debe basarse en una cuidadosa evaluación clínica y endoscópica. Según los autores, se debería intentar minimizar la interrupción del tratamiento antiagregante plaquetario y adoptar un régimen de transfusiones restringido, con un seguimiento estricto para obtener resultados favorables.

Especialidad: Bibliografía