Se Analiza la Eficacia de las Terapias no Farmacológicas para el Tratamiento de Mujeres con Síndrome de Vejiga Hiperactiva

• AUTOR : Martins Arruda R, Olbrich de Sousa G, Batista Castello Girão MJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Hiperatividade do Detrusor: Comparação entre Oxibutinina, Eletroestimulação Funcional do Assoalho Pélvico e Exercícios Perineais
• CITA: Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 29(9):452-458, Sep 2007
• MICRO: Evalúan y comparan el método de electroestimulación vaginal y los ejercicios perineales con el tratamiento farmacológico estándar en mujeres con vejiga hiperactiva e hiperactividad del detrusor.

Introducción

El síndrome de vejiga hiperactiva, también conocido como síndrome de urgencia o síndrome de urgencia-frecuencia, es un diagnóstico clínico que se caracteriza por la urgencia miccional, con incontinencia o sin ella, en ausencia de factores infecciosos, metabólicos o locales. Por lo general se acompaña de nocturia e incremento de la frecuencia urinaria, y suele estar asociado con la hiperactividad del detrusor.

La hiperactividad del detrusor, a su vez, es un diagnóstico urodinámico caracterizado por contracciones involuntarias del detrusor durante la cistometría, y puede tener una etiología neurogénica o, mucho más frecuentemente (> 90% de los casos), idiopática.

La vejiga hiperactiva compromete la calidad de vida de los individuos que la presentan; su síntoma más común es el incremento de la frecuencia miccional, referido por el 85% de los afectados, seguido por la urgencia, presente en el 54% de los casos. La calidad de vida de los pacientes con vejiga hiperactiva es peor que la de aquellos con incontinencia urinaria de esfuerzo, independientemente de los cuestionarios utilizados para tal evaluación. Otros síntomas referidos por los pacientes son la enuresis nocturna y la pérdida de orina en situaciones de esfuerzo y durante la relación sexual.

Las principales modalidades terapéuticas abarcan las terapias conservadoras, como los ejercicios perineales y la electroestimulación, y el tratamiento farmacológico. La mayoría de las veces no hay cura, por lo que la terapia tiene el objetivo de paliar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

El tratamiento estándar es el farmacológico, con eficacia comprobada. El clorhidrato de oxibutinina se ha convertido en uno de los agentes farmacológicos más utilizados y eficaces para tratar la hiperactividad del detrusor y la vejiga hiperactiva, con nivel 1 de evidencia clínica. Por su parte, los tratamientos con electroestimulación y los ejercicios perineales presentan resultados dispares, además de existir escasos estudios prospectivos que comparen estas técnicas.

En el presente estudio, los autores se propusieron evaluar y comparar los métodos de electroestimulación vaginal y los ejercicios perineales con el tratamiento farmacológico en mujeres con vejiga hiperactiva e hiperactividad del detrusor.

Pacientes y métodos

Se trató de un estudio prospectivo y aleatorizado efectuado en el sector de Uroginecología y Cirugía Vaginal del Departamento de Ginecología de la Escuela Paulista de Medicina de la Universidad Federal de San Pablo, entre agosto de 2001 y septiembre de 2005.

Se seleccionaron 81 mujeres y el criterio de inclusión fue la hiperactividad del detrusor.

Las mujeres con incontinencia urinaria mixta debían presentar síntomas de vejiga hiperactiva de manera predominante. Fueron excluidas del estudio las mujeres que presentaron: contraindicaciones al uso de anticolinérgicos, enfermedades neurológicas y degenerativas crónicas, denervación completa del piso pélvico, embarazo, incapacidad de completar el registro miccional, distopias genitales que traspasaban el introito vaginal, prolapso uterino de cualquier grado, residuo miccional de más de 100 ml o insuficiencia del esfínter uretral. También se excluyeron las portadoras de marcapaso cardíaco y las pacientes diabéticas descompensadas. Las participantes no debían estar en tratamiento con anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos o terapia hormonal local, ni haberlos usado en los 6 meses previos al estudio.

El estudio urodinámico se realizó antes y alrededor de 30 días después del término del tratamiento. El registro miccional simplificado se realizó durante 7 días consecutivos, antes y 1 semana después de finalizado el tratamiento. No se evaluaron las pérdidas de orina con los esfuerzos.

De las 81 pacientes seleccionadas, 77 participaron del estudio, 13 fueron excluidas durante el tratamiento y 64 pacientes llegaron al final del ensayo.

Las pacientes fueron aleatorizadas a 3 grupos de tratamiento. En el grupo control (tratamiento farmacológico con clorhidrato de oxibutinina de liberación inmediata, 10 mg/día divididos en 2 dosis diarias de 5 mg durante 12 semanas consecutivas) se incluyeron 22 pacientes, 7 (31.8%) con incontinencia urinaria mixta. En el grupo de tratamiento por electroestimulación se incluyeron 21 pacientes. Seis participantes de este grupo (28.6%) presentaban incontinencia urinaria mixta. Para la electroestimulación vaginal, los parámetros eléctricos utilizados fueron: intensidad de corriente de 10 a 100 mA (según la tolerabilidad de cada paciente), frecuencia fija en 10 Hz, duración del pulso de 1 ms y corriente bifásica intermitente. Se realizaron 2 sesiones semanales, cada sesión con una duración de 20 minutos, durante 12 semanas consecutivas, excepto durante el período menstrual.

En el grupo de ejercicios perineales fueron incluidas 21 pacientes, 6 de ellas (28.6%) presentaban incontinencia urinaria mixta. Los ejercicios perineales fueron realizados de manera secuencial, en las posturas ortostática, sentada y supina. Las pacientes realizaron 2 sesiones semanales de ejercicios de 45 minutos cada una durante 12 semanas consecutivas, bajo supervisión y orientación de una fisioterapeuta. Además, fueron orientadas y estimuladas a realizar los ejercicios en su casa.

Los grupos eran similares en cuanto a las características demográficas y clínicas (raza, edad, estado hormonal, tiempo de sintomatología, cirugía previa para corrección de incontinencia urinaria e índice de masa corporal), no así respecto del número de embarazos y partos. Las variables evaluadas en la cistometría y en el registro miccional también eran similares antes del inicio del tratamiento.

En cada consulta se analizó la respuesta al tratamiento y los efectos colaterales referidos por las pacientes. La evaluación objetiva del tratamiento se realizó por el análisis del estudio urodinámico y del registro miccional; en la evaluación subjetiva, la paciente informó si estaba conforme o no respecto de la mejoría de los síntomas de vejiga hiperactiva luego del tratamiento.

Para el análisis de la homogeneidad entre los grupos respecto de las variables categóricas se utilizó la prueba de χ² de Pearson; para verificar la homogeneidad entre los grupos respecto de las variables numéricas se empleó la prueba de análisis de la varianza (ANOVA). La comparación de los datos antes y luego del tratamiento en cada uno de los grupos se llevó a cabo con la prueba de la t pareada. Para todas las pruebas se utilizó el nivel de significancia igual a 5%, se consideraron significativas las pruebas con un nivel descriptivo < 5% (p < 0.05). Al considerar la variable número de episodios de pérdida de orina, el poder de la muestra fue de 90%.

Resultados

En la evaluación del registro miccional luego del tratamiento se constató un descenso significativo del número de episodios de pérdida de orina en los 3 grupos estudiados, con una reducción significativa de la frecuencia miccional sólo en el grupo que utilizó oxibutinina.

La nocturia disminuyó de manera significativa en las pacientes tratadas con oxibutinina y en las que se efectuó electroestimulación vaginal, y no presentó cambios en las pacientes que fueron tratadas con ejercicios perineales.

En la evaluación subjetiva, 14 pacientes (63.6%) del grupo que recibió oxibutinina, 11 (52.4%) del grupo sujeto a electroestimulación y 12 pacientes (57.1%) del grupo que realizó ejercicios perineales refirieron desaparición de la urgencia miccional luego de 3 meses de tratamiento.

Diecisiete pacientes (77.3%) del grupo oxibutinina, 11 (52.4%) del grupo electroestimulación y 16 mujeres (76.2%) del grupo ejercicios perineales se mostraron conformes y no deseaban otro tipo de tratamiento.

La evaluación objetiva por el estudio urodinámico reveló curación en 8 pacientes (36.4%) que recibieron oxibutinina, en 12 (57.1%) del grupo electroestimulación y en 11 mujeres (52.4%) del grupo tratado con ejercicios perineales. Estos resultados no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos.

Los efectos colaterales en el grupo que recibió oxibutinina fueron: boca seca importante (8 pacientes = 36.4%), boca seca leve/moderada (8 pacientes = 36.4%), constipación intestinal (3 pacientes = 13.6%), epigastralgia (2 pacientes = 9%), dificultad para tragar (2 pacientes = 9%), dificultad para vaciar la vejiga (2 pacientes = 9%), visión borrosa (una paciente = 4.5%) y mareos (una paciente = 4,5%).

Entre las pacientes de los grupos de electroestimulación y ejercicios perineales no hubo informes de efectos colaterales.

Discusión

El síndrome de la vejiga hiperactiva afecta a millones de personas en el mundo y compromete la calidad de vida de los afectados. El objetivo del presente estudio fue evaluar y comparar la eficacia de la electroestimulación vaginal y de los ejercicios perineales con la del tratamiento farmacológico con clorhidrato de oxibutinina en su forma de liberación inmediata.

La dosis preconizada es de 2.5 mg a 20 mg por día; el grupo oxibutinina se consideró grupo control, dado que la terapéutica farmacológica constituye el tratamiento estándar para la hiperactividad del detrusor.

Las tasas de eficacia informadas en la literatura con el uso de oxibutinina varían entre 61% y 86%, valores concordantes con los resultados del presente estudio. Su eficacia se ve limitada por los efectos colaterales, particularmente la boca seca. En este ensayo, ninguna paciente abandonó el tratamiento debido a los efectos colaterales.

En este trabajo, la urgencia desapareció en 63.6% de las pacientes del grupo que recibió oxibutinina, en 52.4% de aquellas en las que se aplicó electroestimulación y en 57.1% de las pacientes que realizaron ejercicios perineales, lo que concuerda con resultados de otros estudios.

De acuerdo con diversos autores, el procedimiento menos invasivo y menos dañino debe ser la primera elección para tratar los diferentes tipos de incontinencia urinaria. La gran ventaja del tratamiento farmacológico reside en su practicidad, tanto para el paciente como para el equipo de profesionales. La fisioterapia, por su parte, es más fisiológica, presenta pocos efectos colaterales y contraindicaciones, es de bajo costo y no compromete tratamientos futuros.

Los autores señalan que si hay motivación, capacidad de comprensión y disponibilidad de tiempo, se deben indicar los ejercicios perineales o la electroestimulación antes que el tratamiento farmacológico. También destacan que sería ideal poder identificar los diversos subgrupos de hiperactividad del detrusor, ya que eso incrementaría las oportunidades de eficacia y disminuiría la frustración de las pacientes.

Conclusiones

Los resultados de este estudio permiten concluir que el tratamiento con clorhidrato de oxibutinina en dosis de 10 mg/día, la electroestimulación vaginal y los ejercicios perineales son igualmente eficaces para el tratamiento de las mujeres con hiperactividad del detrusor a corto plazo, y que la disminución de los episodios de pérdida urinaria es el hecho más importante para lograr la satisfacción de las pacientes con estas estrategias terapéuticas.

Especialidad: Bibliografía - Urología