Mecanismos Relacionados con el Balance de Potasio en la Insuficiencia Renal Crónica

• AUTOR:Levy Yeyati N, Fellet A, Adrogué H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Amiloride-Sensitive and Amiloride-Insensitive Kaliuresis in Advanced Chronic Kidney Disease
• CITA:Journal of Nephrology 21(1):93-98, Ene 2008
• MICRO: La excreción fraccional de potasio elevada que se observa en la insuficiencia renal crónica se ve incluso en ausencia de hiperpotasemia y es sensible a la amilorida. Por lo tanto, el mantenimiento del balance de potasio depende de la reabsorción de sodio en la nefrona distal.

Introducción

En los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), el balance de potasio (K+) extracelular se mantiene a expensas de una excreción incrementada de K+ por las nefronas remanentes. La oferta de sal a nivel del túbulo distal, además del transporte de sodio en esta porción de la nefrona, parecen ser los mecanismos responsables de la adaptación a la sobrecarga de K+ en la IRC. Además, el potencial eléctrico del lumen del túbulo distal que depende del transporte de sodio es un determinante de la excreción tubular de K+.

Los investigadores refieren haber evaluado previamente en perros, si el transporte de sodio en la nefrona distal es necesario para la eliminación de potasio por orina, en respuesta a la sobrecarga aguda de K+. Luego de la administración de amilorida, observaron que la excreción de K+ por orina se redujo a la décima parte y la sobrecarga posterior de K+ incrementó la eliminación urinaria de potasio, a pesar de que ésta no fue muy importante. Por lo tanto, concluyeron señalando que el compromiso del potencial eléctrico y el transporte de sodio no previenen la pérdida de potasio por orina en respuesta a la sobrecarga de K+, aunque la limitan sustancialmente.

Los autores buscaron determinar la función del transportador de sodio para la adaptación a los niveles de K+, en pacientes con IRC avanzada. En este sentido, inhibieron el transporte de sodio con amilorida, a fin de establecer los componentes que influyen en la excreción de K+. Adicionalmente, para definir la homeostasis del K+ en la IRC intentaron comparar los efectos de la amilorida sobre el transporte de sodio y cloruro en individuos normales y en pacientes con IRC.

Métodos

Fueron evaluados 10 pacientes con IRC en estadio 4, comparados con 6 individuos normales, todos varones. La edad promedio fue de 58 años en los enfermos con IRC y de 53, en los sujetos normales. La etiología de la IRC fue glomerulonefritis y pielonefritis crónicas y la poliquistosis renal. Sin embargo, el tiempo de evolución de la IRC no pudo ser establecido con certeza. Ninguno de los individuos estudiados recibió drogas que pudieran alterar la función renal, como diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Todos los participantes recibieron una dieta regular con 500 ml de agua corriente. Se recolectó la orina y se midió el volumen de filtrado glomerular (VFG) por medio de la depuración de iodotalamato-125. Luego, se administró una dosis de carga de amilorida de 1 mg/kg, seguida de una infusión de 1 mg/kg/hora. Posteriormente, se tomaron 3 muestras de sangre y orina, a fin de medir las concentraciones de sodio, potasio y cloruro.

Adicionalmente, se valoró la concentración de potasio en orina sensible e insensible a la amilorida. Los investigadores consideraron esta última como la relación de la excreción urinaria de K+ luego de la administración del fármaco, por sobre el valor control respectivo, expresada como porcentaje de la potasiuria control. Por otro lado, calcularon el valor de potasio en orina sensible a amilorida como la diferencia entre el 100% y la potasiuria insensible. Adicionalmente, dado que el porcentaje del VFG que llega a la nefrona distal puede influir en la potasiuria, se estimó su valor por medio de la medición de la excreción fraccional de agua (EFa), durante la diuresis hídrica. En esta situación, en la que la liberación endógena de vasopresina se encuentra inhibida, la EFa representa la fracción del VFG que llega al túbulo distal.

Los investigadores utilizaron la prueba t de Student y un nivel de probabilidad del 5% para establecer diferencias estadísticamente significativas.

Resultados

El protocolo de investigación fue bien tolerado por todos los individuos y ninguno de los pacientes con IRC presentó hiperpotasemia. No se observaron diferencias significativas en las concentraciones de electrolitos séricos entre ambos grupos, a excepción del sodio. Adicionalmente, la administración de amilorida no produjo cambios sustanciales en la concentración de electrolitos.

Por otro lado, los autores no encontraron diferencias relevantes en la excreción urinaria de electrolitos entre ambos grupos de individuos, tanto antes de la administración de amilorida como después de ésta. Sin embargo, luego de suministrar amilorida se observó un incremento de la excreción fraccional de sodio (EFNa) y un descenso de la de K+ (EFK+). Por otro lado, la concentración de potasio en orina tanto sensible a la amilorida como insensible a ésta fue del 71.4% y 28.6% de la excreción urinaria de K+, respectivamente, en los individuos normales. En los pacientes con IRC, los valores fueron de 73% y 27%, respectivamente. Además, la fracción del VFG enviada a la nefrona distal fue del 40% en pacientes con IRC, mientras que en los individuos del grupo control fue del 12% (p < 0.05), antes de la administración de amilorida. Finalmente, se observó una correlación positiva estadísticamente significativa entre el volumen urinario y la excreción urinaria de K+ en pacientes con IRC, luego de suministrar amilorida. Sin embargo, no se observaron dichas diferencias en los individuos control.

Discusión

Los autores refieren que la caída del VFG altera la excreción de agua libre. Dado que no encontraron correlación positiva entre la causa de IRC y el sodio sérico, consideran que la hiponatremia en estos pacientes se debe a la caída del VFG, asociada con una excesiva ingesta hídrica.

Los enfermos con IRC tuvieron una concentración sérica de K+ normal, a pesar de presentar una ingesta elevada. En este sentido, opinan que este balance adecuado fue debido a un incremento de la EFK+ a un 126% de su valor normal, es decir, 5 veces mayor que la de los individuos sanos. Adicionalmente, refieren que la amilorida incrementó la EFNa, disminuyó la EFK+ y no modificó la EF de cloruro, tanto en pacientes con IRC como en sujetos normales. En este sentido, consideran que el aumento de la natriuresis no se acompañó de excreción de cloruro, probablemente por mayor reabsorción de cloruro mediada por el intercambiador cloruro/bicarbonato de la nefrona distal. Más aún, opinan que la diferencia observada en la natriuresis antes de la administración de amilorida y después de ésta, hace sospechar que la reabsorción de sodio dependiente del canal epitelial de sodio es mayor en sujetos normales que en los insuficientes renales.

Por otro lado, si bien la amilorida disminuyó la potasiuria en ambos grupos, sin diferencias significativas, la EF varió del 19.5% en individuos normales hasta el 87% en pacientes con IRC. Consideran que dicha diferencia puede deberse a que, cambios pequeños en la concentración absoluta de potasio en orina pueden implicar grandes modificaciones en la EFK+ debido a que los enfermos con IRC tienen una reducción de la carga filtrada de K+. Adicionalmente, la gran fracción filtrada de sodio que llega a la nefrona distal en pacientes con insuficiencia renal, es modificada drásticamente con la administración de amilorida, lo que produce una reducción importante de la EFK+.

Por otro lado, resaltan que se observó potasiuria significativa a pesar del tratamiento con amilorida, lo que constituye la llamada potasiuria insensible al fármaco. Refieren que los valores de potasiuria sensible a amilorida e insensible a ésta fueron similares entre ambos grupos y que no ha sido definido claramente el mecanismo de este último tipo de potasiuria. El gradiente electroquímico luminal de la nefrona distal favorece la secreción de K+, incluso luego de la administración de amilorida, dado que la droga no parece tener efectos sobre la conductancia al K+. Además, la presencia del cotransporte K+/cloruro en la membrana apical del túbulo colector cortical puede favorecer la potasiuria insensible a amilorida, dado que esta sustancia disminuye la reabsorción de sodio, sin afectar la del cloruro.

En conclusión, los investigadores consideran que el balance de K+ que realizan las nefronas remanentes es influenciado de manera relevante por la amilorida. El potencial luminal negativo secundario a la reabsorción de sodio parece ser el mecanismo principal de la adaptación. La fracción de filtración mayor que llega a la nefrona distal explica el mayor aporte de agua para la diuresis. Finalmente, el valor de potasio en orina insensible a amilorida es responsable de un tercio de la EFK+ en los pacientes con IRC.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Urología