Actualizan Conceptos sobre el Tratamiento Farmacológico de las Crisis Epilépticas de Comienzo Parcial

• AUTOR : Johannessen SI, y Ben-Menachem E
• TITULO ORIGINAL : Management of Focal-Onset Seizures: An Update on Drug Treatment
• CITA :  Drugs 66(13):1701-1725, 2006
• MICRO : Se dispone de gran variedad de fármacos antiepilépticos, antiguos y nuevos, para las personas que presentan crisis epilépticas de comienzo parcial, por lo cual la elección del más adecuado para cada caso individual requiere el conocimiento de las propiedades farmacológicas, la eficacia y el perfil de eventos adversos de los agentes terapéuticos, así como de otros factores, como la edad, el género y los antecedentes de los pacientes.

Introducción

El presente trabajo es el resumen de una actualización sobre el tratamiento farmacológico para las crisis epilépticas de comienzo parcial. Se presentan los principales aspectos clínicos de estas crisis, seguidos de la mención de los agentes farmacológicos antiepilépticos actualmente disponibles y, por último, algunas consideraciones adicionales referentes al tratamiento.

Diagnóstico de las crisis epilépticas de comienzo parcial

Cualquier clase de lesión o de trastorno metabólico cerebral, capaz de alterar el balance entre la excitación y la inhibición neuronales, puede originar una crisis epiléptica. Las características de la crisis dependen de la localización de las células responsables de la actividad eléctrica hipersincrónica. Además, la activación puede extenderse a otras partes del cerebro, hecho que determina la progresión clínica de la crisis.

De acuerdo con el sitio de origen de la descarga anormal (también denominado foco epileptógeno), las crisis pueden mostrar sintomatología motora, sensitiva, sensorial o de la esfera psíquica; es posible que el paciente no presente alteración de la conciencia durante el episodio, en cuyo caso se trata de crisis parciales simples. Cuando se produce algún grado de compromiso del sensorio, debido a mayor difusión de la activación neuronal anormal, las crisis se denominan parciales complejas. Si la actividad epiléptica se propaga a todo el cerebro, la crisis es de generalización secundaria.

La categorización de las crisis epilépticas se basa en los síntomas clínicos, los resultados del electroencefalograma (EEG) y las imágenes por resonancia magnética del cerebro de cada individuo. Aunque se encuentran actualmente en revisión, aún se utilizan la International Classification of Epileptic Seizures y la International Classification of Epilepsies and Epilepsy Syndromes, publicadas en 1981 y en 1989, respectivamente, por la International League Against Epilepsy. Un síndrome epiléptico se caracteriza por ciertos signos y síntomas que se presentan en conjunto, en ocasiones a determinada edad o debido a alguna lesión en un área anatómica específica. Estos síndromes han sido especialmente documentados en algunas epilepsias infantiles. El diagnóstico de epilepsia debe reservarse para los pacientes que han presentado al menos 2 crisis epilépticas, sin factores desencadenantes conocidos; sólo entonces suele indicarse el tratamiento preventivo con fármacos antiepilépticos (FAE).

Respecto del papel de los exámenes complementarios, luego de la evaluación neurológica completa del paciente, la realización del EEG puede confirmar el diagnóstico del tipo de crisis. El hallazgo característico consiste en espigas u ondas agudas en un área específica del cerebro. Sin embargo, la presencia de un estudio normal no descarta la epilepsia, y puede ser necesario repetir la prueba, emplear técnicas especiales o grabar el trazado durante 24 horas, con filmación simultánea del paciente en cámara de video (videoelectroencefalograma).

En la investigación etiológica de las crisis de comienzo parcial, la resonancia nuclear magnética nuclear es la técnica de neuroimágenes de preferencia. Si esta técnica no se encuentra disponible, la tomografía computarizada, con la administración de contraste, permite excluir las causas más relevantes de las crisis, como los accidentes cerebrovasculares o los tumores. Por otra parte, pueden requerirse estudios radiológicos más exhaustivos para los sujetos con epilepsia parcial refractaria al tratamiento, en quienes se planifica cirugía.

Fármacos antiepilépticos disponibles para tratar las crisis parciales

Los autores de la presente actualización describen detalladamente las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada fármaco, su mecanismo de acción, su eficacia, los eventos adversos relacionados y las interacciones farmacológicas principales.

Con la denominación de FAE antiguos o convencionales se hace referencia a la carbamazepina, la fenitoína, el ácido valproico (valproato de sodio), el fenobarbital, la primidona y el clobazam. Los FAE nuevos, autorizados a partir de 1989, incluyen la oxcarbazepina, la gabapentina, el felbamato, la lamotrigina, el levetiracetam, la pregabalina, la tiagabina, el topiramato, la vigabatrina y la zonisamida.

Cómo y cuándo utilizar los fármacos antiepilépticos

Inicio del tratamiento y elección del FAE

La decisión de comenzar el tratamiento farmacológico debe tomarse de manera conjunta con el paciente. En general, se indica después de la segunda crisis, producida en ausencia de desencadenantes conocidos. En algunos casos, la medicación se administra luego de la primera crisis, si ya se ha confirmado el diagnóstico de epilepsia.

Resulta fundamental clasificar el tipo de crisis epilépticas presentadas por cada paciente, para poder seleccionar el tratamiento apropiado, entre las opciones farmacológicas disponibles.

Todos los FAE nuevos han sido investigados en sujetos con crisis de comienzo parcial y se ha demostrado que poseen diferente grado de eficacia para su tratamiento. Otros factores que pueden guiar la elección terapéutica abarcan la edad, el género, el peso corporal, la posibilidad de embarazo y el estilo de vida de los pacientes, así como la medicación simultánea empleada y el perfil de eventos adversos de cada agente farmacológico.

Respecto de la eficacia comparada de los FAE más antiguos, se dispone de pruebas sobre la superioridad de la carbamazepina y la fenitoína para tratar las crisis de comienzo parcial; lamentablemente, se carece de estudios de calidad adecuada que permitan establecer si alguno de los FAE nuevos es más eficaz para los individuos con epilepsia parcial refractaria al tratamiento. Por su parte, los ensayos a doble ciego que compararon ambas clases de FAE, antiguos y nuevos, no hallaron diferencias en su eficacia. En consecuencia, por su perfil de eventos adversos, la facilidad de su administración, la familiaridad con su indicación y su bajo costo, la carbamazepina suele ser el primer agente farmacológico elegido para el control de las crisis de diagnóstico reciente. Debido a la cinética no linear que posee y a los efectos desagradables a nivel estético que ocasiona, la fenitoína no suele considerarse agente de primera o de segunda elección. El ácido valproico posee potencial teratogénico, que debe tenerse presente cuando se administra en mujeres en edad reproductiva. Tanto la vigabatrina como el felbamato se asocian con reacciones adversas idiosincrásicas graves (alteración del campo visual con la primera y anemia aplásica, con la segunda) y deben reservarse para los casos resistentes al tratamiento.

Entre los FAE nuevos, la gabapentina, la lamotrigina, el levetiracetam, la oxcarbazepina y el topiramato son los únicos cuya eficacia como monoterapia se ha demostrado en ensayos clínicos. Sin embargo, no existen estudios que comparen el efecto de estos agentes entre sí o con la carbamazepina.

Se dispone de muy pocos ensayos acerca del tratamiento a largo plazo de los pacientes con crisis parciales refractarias. Entre los fármacos evaluados, el levetiracetam fue el mejor tolerado, seguido de la lamotrigina, la gabapentina y, por último, el topiramato. Estos estudios informaron que el porcentaje de pacientes sin crisis epilépticas a los 6 meses de iniciada la medicación correspondió a 16% con topiramato, 13% con levetiracetam y 4.7% con lamotrigina. No se han notificado datos sobre esa variable o sobre los abandonos del tratamiento, en el caso de los demás FAE nuevos, administrados durante más de un año. Por el contrario, se ha observado reducción del 30% a 50% del número de crisis en sujetos con epilepsia parcial refractaria, luego del tratamiento a corto plazo con cualquiera de los agentes mencionados. Según los resultados de los estudios disponibles, la gabapentina y la lamotrigina son mejor toleradas por los ancianos, mientras que la oxcarbazepina es eficaz y segura para los niños.

Otros factores que afectan la elección terapéutica

Si bien los FAE nuevos son más costosos, se asocian con menos eventos adversos sistémicos que los más antiguos. La gabapentina, la pregabalina y el levetiracetam presentan muy pocas interacciones farmacológicas, ya que no son metabolizados a nivel hepático. La lamotrigina y la tiagabina tampoco afectarían la concentración plasmática de los estrógenos, hecho importante para las mujeres que toman anticonceptivos orales. Dado que los trastornos psiquiátricos tienen elevada prevalencia entre los individuos epilépticos, la carbamazepina, el ácido valproico y la lamotrigina poseen la ventaja de estabilizar el estado de ánimo. Los cuadros psicóticos son más frecuentes cuando se administra vigabatrina, pero el inicio del tratamiento con dosis bajas y su ajuste gradual son necesarios cuando se emplea cualquiera de los FAE para evitar la exacerbación de los trastornos psiquiátricos.

Comienzo, mantenimiento y suspensión del tratamiento

Existen pruebas de que el número de crisis previas al inicio de la medicación antiepiléptica, la presencia de déficit neurológico o de hallazgos anormales en el EEG se asocian con mayor riesgo de crisis futuras. Sin embargo, no se ha establecido si la farmacoterapia temprana de la enfermedad previene la aparición de resistencia a la medicación.

Para comenzar el tratamiento se prefiere la monoterapia y el ajuste gradual de la dosis. Una vez alcanzadas la dosificación o la concentración plasmática del fármaco deseadas debe controlarse estrechamente la aparición de eventos adversos. Es aconsejable realizar pruebas de laboratorio antes de empezar la medicación y, periódicamente, durante el mantenimiento. También es útil determinar la concentración plasmática de los FAE más antiguos, cuyo rango terapéutico es bien conocido. La información sobre la relación entre la eficacia clínica y la concentración plasmática de los nuevos FAE es bastante limitada.

El objetivo principal del tratamiento consiste en lograr que el paciente se encuentre sin crisis epilépticas, con la menor cantidad posible de eventos adversos. Lamentablemente, sólo el 47% de los individuos con epilepsia de reciente diagnóstico alcanzan este objetivo con el primer fármaco indicado. En estos casos es aconsejable investigar la respuesta a otros FAE, como monoterapia.

Si los fármacos individuales no son efectivos, puede administrarse tratamiento combinado. No se dispone de ensayos controlados, en seres humanos, que indiquen la superioridad de alguna combinación de fármacos sobre las demás, con la excepción de lamotrigina y ácido valproico, cuya eficacia es mayor que la de sus componentes por separado.

En relación con la suspensión del tratamiento, la decisión debe tomarse junto con el paciente, y dependerá del síndrome epiléptico y su pronóstico a largo plazo, la dificultad previa para controlar las crisis y su estilo de vida. En los pacientes con crisis parciales, el período total sin manifestaciones clínicas suele predecir el éxito de la interrupción de la farmacoterapia.

Uso de los FAE en mujeres en edad reproductiva

La mayoría de los FAE poseen teratogenicidad y el riesgo se incrementa con la politerapia. Aunque la información disponible sugiere menor probabilidad de malformaciones fetales cuando la madre recibe lamotrigina, gabapentina o vigabatrina, se aconseja precaución al utilizar esos agentes, hasta que se disponga de pruebas más sólidas. Las mujeres en tratamiento que deseen quedar embarazadas deben recibir la menor cantidad posible de fármacos y altas dosis de ácido fólico (5 mg/día). La suspensión del tratamiento no es aconsejable debido a los posibles efectos nocivos de las crisis sobre el feto.

Conclusiones

La presente revisión presenta los aspectos más importantes a considerar durante el diagnóstico y el tratamiento de los individuos con crisis epilépticas de comienzo parcial. Una vez establecido el diagnóstico y decidido indicar medicación preventiva, debe seleccionarse el agente farmacológico más adecuado para cada caso. Actualmente, se dispone de numerosos agentes, antiguos y nuevos, con diferentes propiedades farmacocinéticas, eficacia y perfil de eventos adversos, que el médico debe conocer para realizar una elección apropiada.

Especialidad: Bibliografía