La Rinitis Alérgica es una Enfermedad muy Frecuente en Atletas

• AUTOR : Delgado L, Moreira A, Capão-Filipe M
• TITULO ORIGINAL : Rhinitis and its Impact on Sports
• CITA :  Allergy & Clinical Immunology International 18(3):98-105, May 2006
• MICRO : La rinitis alérgica es muy frecuente en la población general y también entre los atletas. En estos últimos puede causar morbilidad significativa y disminución del rendimiento deportivo. El diagnóstico precoz es importante para indicar el tratamiento adecuado que, además, debe contemplar los aspectos regulatorios vigentes.

Introducción

La actividad física constituye una parte importante en la vida de las personas, dado que ejerce un efecto favorable sobre la salud y la calidad de vida. El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades alérgicas en atletas generan consideraciones particulares.

La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal; clínicamente se manifiesta por prurito, estornudos, secreción, congestión y, a veces, anosmia; además, muchos pacientes presentan síntomas oculares y auriculares. Si bien se considera que la rinitis es una enfermedad benigna suele asociarse con otras patologías respiratorias, fundamentalmente asma bronquial. La rinitis afecta sustancialmente la calidad de vida y el funcionamiento físico (un aspecto de mayor importancia en atletas) y genera consecuencias económicas considerables.

La rinitis se clasifica en alérgica (cuando está mediada por inmunoglobulina [Ig] E) y no alérgica; además, según la presentación clínica puede ser intermitente o persistente con manifestaciones leves, moderadas o graves. En la actualidad se estima que el 10% a 26% de la población general presenta esta enfermedad.

Rinitis en atletas

En los últimos años se produjo un aumento de la prevalencia de la rinitis alérgica (RA) en la comunidad en general y también entre sujetos que practican deportes, quizá como consecuencia de la mayor exposición a alergenos y polución del exterior. Por ejemplo, se constató que los atletas que corren carreras de larga distancia presentan el mayor riesgo de alergia a pólenes (odds ratio [OR] de 3.15).

Un estudio en más de 2 000 deportistas encontró una prevalencia del 16.8% de fiebre del heno y las dos terceras partes requerían medicación. Los atletas con RA también presentaron con mayor frecuencia síntomas de compromiso de las vías respiratorias bajas. Otra investigación en 214 atletas olímpicos mostró una prevalencia de rinoconjuntivitis alérgica del 41% que ocasionaba un descenso significativo del rendimiento deportivo. En cambio, el tratamiento con esteroides se asoció con mejoría sintomática sustancial y de la calidad de vida.

Fisiología y fisiopatología nasal durante el ejercicio

La nariz cumple 2 funciones esenciales: olfatoria y respiratoria. Es responsable de la filtración, humidificación y calentamiento del aire inhalado, funciones que dependen fundamentalmente de los vasos sanguíneos y de las glándulas, reguladas por reflejos del sistema nervioso autonómico. La funcionalidad está muy comprometida en pacientes con inflamación nasal crónica.

Los reflejos autonómicos habitualmente mejoran la eficiencia de la nariz durante el ejercicio: la actividad física isotónica disminuye la resistencia nasal casi en un 50% en comparación con la respiración normal, como consecuencia de un incremento del tono simpático que origina vasoconstricción a través de la estimulación de receptores alfa adrenérgicos. El ejercicio isométrico induce pocos cambios en sujetos normales pero, en pacientes con rinitis, ocasiona un incremento considerable de la resistencia nasal. En estos pacientes también está reducida la disminución de la resistencia que en general se observa al incorporarse. El contacto con el aire frío induce hipersecreción glandular (bajo el control parasimpático) y esta respuesta es mayor en pacientes con rinitis.

Durante el entrenamiento, los atletas están expuestos a cantidades considerables de alergenos, contaminantes y aire frío, estímulos que pueden ocasionar cambios sustanciales en su enfermedad alérgica y en la fisiología respiratoria. Si bien algunos deportistas refieren mejoría de los síntomas durante el ejercicio, la rinitis puede empeorar en algunas circunstancias.

Exposición a pólenes y polución ambiental durante el ejercicio

La mayor exposición a alergenos y contaminantes durante el entrenamiento se asocia con mayor riesgo de síntomas respiratorios; además, los grandes torneos deportivos por lo general se planifican para fines de primavera o principios de verano y en las cercanías de áreas urbanas, en las que hay mayor concentración de pólenes, hongos y polución atmosféricos. En un trabajo efectuado en Sydney en 2000 se constató un 41% de rinoconjuntivitis alérgica. Entre pacientes con alergia a pólenes (29%) se comprobó un aumento significativo en la escala sintomática y un deterioro sustancial de la calidad de vida. El tratamiento durante 8 semanas con corticoides intranasales se acompañó de una mejoría sustancial de los síntomas, la calidad de vida y el rendimiento deportivo.

Por otro lado, varios estudios han mostrado que las partículas diesel y el ozono influyen adversamente sobre los síntomas de la rinitis. La exposición ambiental a niveles altos de ozono en áreas urbanas se asocia con síntomas nasales y lesiones epiteliales. También se ha observado que el ozono aumenta la respuesta tardía al desafío alergénico. Asimismo, genera hiperreactividad bronquial y se asocia con mayor prevalencia de asma.

La materia particulada (inclusive las partículas diesel) que surge por la combustión incompleta de aceites y lubricantes también contribuye a la aparición de rinitis y polinosis en sujetos que viven en áreas con tráfico intenso. Además, las partículas diesel pueden actuar como adyuvantes, dado que inducen la producción de IgE y aumentan la inflamación nasal alérgica a través de la estimulación de quemoquinas y citoquinas. El desafío con partículas diesel y alergenos se asocia con concentraciones de histamina 3 veces más altas en lavado nasal y con necesidad de mucha menos cantidad de antígeno para inducir síntomas nasales, un fenómeno particularmente relevante en atletas con rinitis.

Otros factores ambientales que posiblemente participan en deportistas con rinitis

La exposición al aire frío (durante los deportes invernales) ocasiona rinorrea y síntomas nasales en todas las personas por reflejos neurogénicos. Sin embargo, en pacientes con rinitis, en especial en aquellos con rinitis no alérgica, no infecciosa (idiopática o vasomotora), este fenómeno es particularmente marcado: el aire frío y seco induce la liberación de mediadores desde las células cebadas (histamina y triptasa) y las epiteliales (leucotrienos), tal vez en respuesta a un aumento de la osmolaridad de las secreciones mucosas. Esta reacción también podría estar involucrada en la rinitis inducida por el ejercicio. La hiperreactividad nasal al frío o a la estimulación mecánica en pacientes con rinitis idiopática sería consecuencia de un desequilibrio entre la actividad parasimpática (aumentada) y simpática (disminuida).

En nadadores, la exposición prolongada a químicos volátiles derivados del cloro puede asociarse con inflamación de la mucosa, aumento de la sensibilización a alergenos y mayor reactividad bronquial, alteraciones frecuentes en deportistas de alta competencia. También puede ser causa de asma ocupacional. Los pacientes con RA presentan mayor congestión después de la estimulación nasal con cloro.

Después de las competencias se refirió una mayor frecuencia de infecciones del tracto respiratorio superior. Aunque hasta la fecha no se estableció una relación causal se sabe que el ejercicio intenso se acompaña de disminución del número y de la función de las células natural killer, de la concentración de IgA nasal y de la depuración ciliar, mecanismos involucrados en la inmunidad de mucosas.

RA como factor de riesgo de asma en atletas

El asma y la RA suelen aparecen en forma simultánea: en el 80% a 90% de los pacientes con asma se observan síntomas de rinitis, mientras que se han referido manifestaciones asmáticas en el 19% a 38% de los sujetos con rinitis. La asociación entre ambos trastornos se mantiene (OR de 3.41) aun después del ajuste según otros parámetros de atopia (nivel de IgE, asma en los padres y sensibilización alergénica). Estos hallazgos sugieren que la rinitis representa un factor independiente de riesgo de asma.

Los estudios epidemiológicos revelaron que hasta un 40% de los pacientes con rinitis presenta asma, dado que la patología nasal suele preceder a la enfermedad bronquial. Además, muchos individuos que sólo presentan rinitis también tienen hiperreactividad bronquial. Los pacientes con RA muestran mayor actividad de eosinófilos en las vías respiratorias altas y bajas y, en este grupo, la provocación nasal con alergenos puede aumentar la respuesta bronquial, un hallazgo que sugiere que los trastornos respiratorios comparten mecanismos inflamatorios, una idea avalada por el hecho de que el tratamiento de la rinitis mejora el control del asma. Además, los esteroides intranasales evitan el aumento estacional de la hiperreactividad bronquial inespecífica y las manifestaciones asmáticas asociadas con la exposición a pólenes. En pacientes con rinitis perenne, los esteroides intranasales también disminuyen los síntomas, el espasmo bronquial inducido por el ejercicio y la respuesta bronquial a la metacolina.

Aproximadamente el 40% de los pacientes con RA presenta asma por ejercicio (AE), una situación que con frecuencia pasa desapercibida en niños o atletas. Un estudio demostró una relación significativa entre el AE y el incremento de la IgE específica a alergenos estacionales, incluso después de excluir del análisis a los pacientes con hallazgos clínicos de atopia.

Tratamiento de la rinitis en atletas

Es importante el diagnóstico precoz para adoptar las medidas preventivas específicas, cuando esto es posible. El tratamiento adecuado reduce los síntomas y minimiza los efectos adversos de la enfermedad sobre el rendimiento deportivo. En este sentido debe prestarse particular atención a no transgredir las regulaciones de la World Anti-Doping Agency (WADA). Además, en todos los atletas con rinitis debe descartarse asma y AE a través de espirometría y, en ocasiones, prueba de provocación bronquial con metacolina o ejercicio. En los atletas de alta competencia, los resultados deben ser registrados antes de que se indiquen medidas terapéuticas, tal como sucede en el ámbito ocupacional. En ocasiones es posible implementar medidas ambientales específicas, por ejemplo, mejorar los sistemas de ventilación en natatorios para reducir la polución química interna. Aunque la exposición a pólenes habitualmente no se puede modificar, es adecuado utilizar máscaras especiales para minimizar la exposición en el momento de la máxima concentración de alergenos en el aire.

Los antihistamínicos de primera generación representan los fármacos de elección en pacientes con rinitis leve a moderada; no obstante, no se indican en atletas porque se asocian con efecto sedante y anticolinérgico que puede comprometer el rendimiento deportivo. En cambio, los fármacos más nuevos, de segunda generación son útiles y seguros pero, por lo general, no alivian la congestión nasal. Los descongestivos -agentes alfa adrenérgicos (pseudoefedrina y fenilefrina)- son útiles pero habitualmente inducen efectos cardiológicos adversos. La efedrina y metilefedrina están prohibidos por la WADA y los descongestivos tópicos están permitidos pero su uso prolongado no está indicado.

Algunos de los antihistamínicos más nuevos -levocetirizina, elastina, desloratadina y fexofenadina- alivian la congestión nasal. La azelastina se comercializa en aerosol nasal y se ha observado su eficacia en el alivio de las manifestaciones clínicas en pacientes con rinitis no alérgica, no infecciosa. Por su parte, tanto la azelastina como la levocabastina ejercen efectos rápidos y no son sedantes. Además, pueden utilizarse a demanda tanto en el alivio de los síntomas nasales como oculares (gotas oftálmicas). El cromoglicato tópico es útil y tiene una excelente seguridad pero debe colocarse varias veces por día.

Los esteroides nasales son los fármacos más eficaces para aliviar el bloqueo nasal y se consideran la terapia de primera línea en pacientes con rinitis moderada a grave. En sujetos con asma, este tratamiento se acompaña de mejor control de la enfermedad y, en atletas, mejoran la calidad de vida y el rendimiento en el deporte. Los leucotrienos son importantes mediadores inflamatorios producidos por diferentes células nasales en respuesta al frío y al ejercicio, y serían más importantes que la histamina en el edema de la mucosa. El antagonista de los receptores de leucotrienos, montelukast, mejora los síntomas de la RA. Además, parecen útiles contra el espasmo bronquial inducido por el ejercicio. Sin embargo, la información en atletas todavía es escasa.

Los anticolinérgicos tópicos (bromuro de ipratropio) son eficaces en la hiperreactividad nasal asociada con el frío en pacientes con rinitis idiopática que suele responder menos a los esteroides tópicos. Por último, la inmunoterapia es muy útil para controlar los síntomas de la RA y los atletas deberían realizar ejercicio intenso luego de las aplicaciones.

Conclusión

La rinitis es una enfermedad muy frecuente; en atletas es causa importante de reducción del rendimiento deportivo y eleva considerablemente el riesgo de AE. El diagnóstico temprano es esencial para indicar el tratamiento adecuado y reducir la morbilidad.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Clínica Médica