Trastornos Psíquicos Asociados al Síndrome de Anovulación Crónica

• AUTOR : Ferreira J, Fernandes C, de Azevedo L, Peixoto S.
• TITULO ORIGINAL : Síndrome da Anovulação Crônica Hiperandrogênica e Transtornos Psíquicos
• CITA : Revista de Psiquiatria Clínica 33(3):145-151, 2006
• MICRO : Revisión del síndrome de ovarios poliquísticos: aspectos etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos.

Introducción

El síndrome de anovulación crónica hiperandrogénica se conoce también como síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) o de Stein y Leventhal. En la actualidad, se lo reconoce como un síndrome metabólico que incluye hiperinsulinemia, hiperlipidemia o diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular (ECV), además de alteraciones ya conocidas como hiperandrogenismo, hirsutismo/acné, anovulación, obesidad, aspecto poliquístico de los ovarios y mayor riesgo de adenocarcinoma de endometrio. Tiene una prevalencia de 5% a 10% en las mujeres en edad reproductiva. Las manifestaciones clínicas como el hirsutismo, las alteraciones menstruales, la infertilidad y la obesidad afectan la autoestima y conllevan a la falta de confianza en sí mismo, ansiedad y depresión.

En cuanto a su etiología, hasta la actualidad no se conoce un solo factor responsable del origen del SOP pero se admite un origen genético, multigénico y modulado por factores ambientales. Algunos investigadores sugieren que el origen residiría en la función ovárica, mientras que otros se refieren a alteraciones en la función adrenal o hipotalámica. La explicación más ampliamente aceptada en la actualidad señala que el origen es metabólico como consecuencia de la resistencia a la insulina pero, al poseer un cuadro clínico muy heterogéneo, los investigadores estiman que un espectro de varios desórdenes causan el SOP.

Aspectos clínicos

Manifestaciones clínicas características del SOP

Relacionadas con la oligovulación/anovulación. Sus consecuencias son la infertilidad (presente en 70% de las mujeres afectadas y el SOP es responsable del 30% de los casos de las pacientes no fértiles) y las alteraciones menstruales (70% de las mujeres afectadas). En general, las menstruaciones aparecen a intervalos de 31 días (espaniomenorrea/amenorrea) con estimulación aislada del estradiol sobre el endometrio sin oposición de la progesterona y, por ende, pueden presentarse hiperplasias endometriales. Cuando hay deprivación estrogénica, las menstruaciones son más duraderas y de mayor volumen.

Relacionadas con el hiperandrogenismo. Hay un amplio espectro de manifestaciones, desde acné, seborrea e hirsutismo hasta los cambios androides del aspecto corporal como la disminución de la cadera, que se ven influenciadas por la etnia.

Relacionadas con la poliquistosis ovárica. Se observa espesamiento del compartimiento tecaestromal, cúmulo de folículos quísticos en la cortical ovárica y mayor densidad de la cápsula ovárica; por lo tanto, los ovarios se presentan aumentados y pueden palparse bimanualmente. Estos hallazgos se confirman con ultrasonido de los ovarios cuando se presentan con volumen mayor de 10 ml y con 12 o más folículos en cada uno (miden de 2 mm a 9 mm de diámetro).

Relacionadas con la obesidad. Cerca del 65% de las mujeres con SOP tienen un índice de masa corporal (IMC) mayor de 27. Por lo general, la distribución de grasa es abdominal (visceral) y se asocia con alteraciones metabólicas (hipertensión, dislipidemia, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa). La obesidad también puede facilitar las alteraciones metabólicas, como la resistencia a la insulina, que se observa con su reducción y la normalización de los ciclos menstruales luego de la pérdida de peso.

Relacionadas con la acantosis (Acanthosis nigricans). Son manchas en la piel de color marrón oscuro, aterciopeladas, elevadas en las áreas de flexión del cuerpo como las axilas, la cara lateral del cuello, la región inguinocrural y la vulva. Se asocian fuertemente con la resistencia a la insulina y resultan de la estimulación de esta hormona sobre la capa basal de la epidermis.

Relacionadas con el síndrome metabólico. Se conoce también como síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X y se caracteriza por un conjunto de signos clínicos asociados con la resistencia a la insulina. Los criterios diagnósticos abarcan obesidad abdominal, aumento de la presión arterial, incremento del nivel de triglicéridos, descenso del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, alteración de la glucemia en ayunas, de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa de 2 horas o ambas. Se considera síndrome metabólico cuando se verifican por lo menos 3 de estos 5 criterios diagnósticos. Entre las mujeres con SOP, su prevalencia es de 43% a 46% y la resistencia a la insulina cumple un papel importante en la fisiopatología de este síndrome.

Trastornos psíquicos del SOP

Es difícil saber si los trastornos psíquicos de las mujeres con SOP se deben a una acción primaria de los esteroides sexuales crónicamente aumentados que actúan a nivel cerebral y alteran la neurotransmisión o si aparecen como reacción a las manifestaciones sintomáticas de la enfermedad, como el hirsutismo, las irregularidades menstruales, la infertilidad y la obesidad; es posible que los 2 mecanismos influyan. Los efectos primarios cerebrales de los esteroides sexuales también alteran a nivel cerebral el número de receptores de los neurotransmisores, modifican la sensibilidad a las condiciones endógenas y exógenas y causan trastornos en el estado de ánimo. Por lo tanto, los mayores niveles de andrógenos han sido relacionados con estos trastornos.

En un estudio reciente se compararon los estados de ánimo negativo de las pacientes con SOP con los de las mujeres sanas y se examinó la relación entre el estado de ánimo negativo y los andrógenos. Luego de controlar el IMC, dado que la obesidad y el sobrepeso podrían influir en este aspecto, los autores evaluaron la depresión, la ira, la ansiedad y la agresividad entre los grupos, y las puntuaciones individuales se compararon con los valores normales. Los resultados indicaron que el grupo de mujeres con SOP presentaba mayor depresión, aun cuando se consideró la variancia relacionada con la sintomatología física (hirsutismo, acné, alteraciones menstruales e infertilidad).

La segunda posibilidad residiría en que los trastornos psíquicos del SOP son consecuencia de varios aspectos sintomáticos del síndrome que causarían una carga emocional significativa e influirían sobre la identidad femenina y la conducta de las mujeres afectadas. Por lo general, el SOP se presenta en la edad en que tener pareja, actividad sexual y casarse son importantes; sus manifestaciones sintomáticas causarían trastornos emocionales profundos. Los síntomas más perturbadores son el hirsutismo, las irregularidades menstruales y la infertilidad, que en este grupo provocan una menor expresión de femineidad y sentimientos distintos.

Varios estudios también llegaron a la conclusión de que las alteraciones sintomáticas del SOP parecen tener un efecto considerable respecto del surgimiento de las alteraciones psíquicas, que comprometen la calidad de vida y merecen más atención en la práctica médica y en la investigación clínica.

Aspectos diagnósticos y terapéuticos

El SOP tiene un diagnóstico eminentemente clínico y varios factores contribuyen para dificultarlo (heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, variación a largo plazo, indefinición). En una reunión auspiciada por la European Society of Human Reproduction and Embriology y la American Society for Reproductive Medicine fueron establecidos los criterios actuales. Se determinó que deben estar presentes por lo menos 2 de las 3 condiciones siguientes: espaniomenorrea o amenorrea, hiperandrogenismo clínico, laboratorial o ambos y ovarios poliquísticos definidos por ultrasonido. Además de estos criterios se deben excluir otras condiciones clínicas que puedan causar anovulación crónica y exceso de andrógenos, como hiperplasia adrenal congénita, hiperprolactinemia, trastornos de la tiroides, síndrome de Cushing y tumores ocultos productores de andrógenos.

Si el hiperandrogenismo no se detecta clínicamente se deben valorar los andrógenos en pruebas de laboratorio. Desde el punto de vista práctico se prefiere determinar el índice de testosterona libre (ITl) con la fórmula ITl = Ttx100/SHBG. También se debe establecer la resistencia a la insulina, principalmente en las mujeres obesas, y analizar el perfil de lípidos para efectuar medidas preventivas generales y farmacológicas que disminuyan el riesgo de diabetes tipo II y de ECV en esta población. Para diagnosticar resistencia a la insulina, el método más práctico y económico consiste en la medición de la relación glucemia e insulinemia en ayunas, que confirma la presencia de resistencia a la insulina cuando es menor de 4.5, con valores predictivos positivos y negativos en las mujeres obesas de 87% y 97%, respectivamente. Por su parte, el perfil lipídico se evalúa con las mediciones del colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de baja y alta densidad y nivel de triglicéridos. No debe olvidarse la evaluación psicológica de las mujeres con SOP para auxiliar en una orientación terapéutica futura.

La terapia no farmacológica para el SOP abarca medidas relacionadas con cambios en el estilo de vida, es decir, orientación dietética, ejercicios físicos y psicoterapia de apoyo. La pérdida de peso de por lo menos 5% reduce la resistencia a la insulina y, por ende, restaura la ovulación, disminuye el hiperandrogenismo, reduce el riesgo de diabetes tipo II y de las ECV. Por su parte, los ejercicios físicos disminuyen de manera efectiva la resistencia a la insulina, el riesgo de ECV y mejoran la autoestima. El apoyo psicológico en grupo e individual es muy importante para las mujeres con SOP.

Por otro lado, el objetivo de la terapéutica farmacológica consiste en suprimir la producción excesiva de andrógenos y corregir sus consecuencias, restaurar la función ovulatoria, regular los ciclos menstruales y proteger al endometrio y reducir los riesgos a largo plazo de diabetes mellitus tipo II y ECV.

La supresión de la producción excesiva de andrógenos se realiza con más frecuencia por medio de anticonceptivos hormonales orales combinados (AHOC). Si se detecta resistencia a la insulina se asocian los estimulantes de la acción insulínica. Además de los AHOC, para el hirsutismo se pueden utilizar sustancias bloqueantes de la actividad androgénica periférica (antiandrógenos) y tratamiento local a nivel cosmético. Uno de los antiandrógenos más utilizados es la espironolactonaespironalactona, y otras drogas que también se emplean con este objetivo incluyen acetato de ciproterona en esquema secuencial invertido o asociado al etinilestradiol como AHOC, flutamida y finasteride. Para restaurar la fertilidad se utiliza el citrato de clomifeno y los estimuladores de la sensibilidad a la insulina incluyen metformina, rosiglitazona y pioglitazona.

Conclusión

Las mujeres con SOP presentan problemas psicológicos y psicosociales significativos causados posiblemente por las alteraciones hormonales y sus síntomas propios como el hirsutismo, las alteraciones menstruales y la infertilidad, que causan cambios en la conducta. Además de un tratamiento clínico efectivo, concluyen los autores, es importante una evaluación psicológica cuidadosa para la mejoría de la calidad de vida de esta población.

Especialidad: Bibliografía