Tiempo de Coagulación con Ecarina en el Sitio de Atención Versus Tiempo de Coagulación Activado en Correlación con la Concentración de Bivalirudina

• AUTOR : Casserly IP, Kereiakes DJ, Gray WA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Point-of-Care Ecarin Clotting Time versus Activated Clotting Time in Correlation with Bivalirudin Concentration
• CITA : Thrombosis Research 113(2):115-121, 2004
• MICRO : La prueba del tiempo de coagulación con ecarina exhibe una correlación lineal entre la concentración de los inhibidores directos de la trombina y el tiempo de coagulación y constituye un método más sensible que los utilizados hasta el momento.

La terapia con bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina (IDT), constituye en la actualidad el tratamiento de primera elección durante la intervención coronaria percutánea (ICP) de aquellos pacientes con trombocitopenia inducida por la heparina. Estudios recientes mostraron que la asociación de este fármaco con el bloqueo de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa es tan eficaz como la asociación de la heparina no fraccionada y un bloqueante de dicha GP para suprimir los eventos isquémicos o disminuir las complicaciones hemorrágicas de los pacientes sometidos a una ICP electiva o de emergencia.

Los métodos más utilizados para cuantificar los efectos anticoagulantes han sido el tiempo de coagulación activado (TCA), el tiempo de trombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada, los cuales presentan la desventaja de no poseer una relación dosis-respuesta lineal. Por el contrario, el tiempo de coagulación con ecarina (ecarin clotting time [ECT]) sí exhibe una correlación lineal entre la concentración del IDT y el tiempo de coagulación. Recientemente se ha desarrollado un método denominado manejo de la inhibición de la trombina (thrombin inhibitor management [TIM]) en el sitio de atención del paciente basado en el ECT. El TIM-ECT mostró una correlación significativa (r = 90) con la concentración de bivalirudina en comparación con el TCA medido con el dispositivo Hemochron (r = 0.71).

El objetivo de este estudio fue ampliar las observaciones anteriores a una muestra de pacientes más significativa.

Material y métodos

La población en estudio estuvo constituida por 170 pacientes sometidos a procedimientos coronarios no urgentes y tratados con bivalirudina en 4 centros médicos. No se incluyeron aquellos pacientes que habían utilizado inhibidores de la GP IIb/IIIa dentro de las 72 horas de la ICP, heparina fraccionada durante las 24 primeras horas, o heparina no fraccionada en las primeras 12 horas de dicho procedimiento. A cada paciente se le tomaron muestras de sangre arterial en seis circunstancias específicas: 1) al inicio del estudio, 2) luego de la administración de bivalirudina (en bolo), 3) tras la utilización del inhibidor de la GP IIb/IIIa, 4) durante el procedimiento, 5) luego de la suspensión de la infusión de bivalirudina y 6) antes de retirar el catéter.

De cada muestra sanguínea se obtuvieron alícuotas citratadas y no citratadas y con cada una de estas últimas se determinó el TCA y el TIM-ECT. Para las alícuotas citratadas se determinaron solamente los TIM-ECT. En las muestras de sangre citratadas residuales se determinó la concentración de bivalirudina a través de métodos cromogénicos.

Todos los pacientes habían recibido una dosis previa de aspirina.

Resultados

De los 170 pacientes, 122 eran del sexo masculino (72%) y la edad promedio fue de 67 años. Los inhibidores de la GP IIb/IIIa fueron utilizados en 80 individuos (47%) mientras que el abciximab, tirofibán y eptifibatide se emplearon en 31 (18%), 20 (12%) y 29 (17%) pacientes, respectivamente. Se recogieron en total 784 muestras.

Los resultados de los cuatro métodos diagnósticos de las muestras 1 y 6 no estuvieron normalmente distribuidos (p < 0.0002). En general, ninguno de los resultados de la TCA de las muestras 1-6 presentó una distribución normal (p < 0.002).

La concentración promedio de bivalirudina luego de la inyección en bolo (muestra 2) fue de 7.3 µg/ml y osciló entre 6.5 y 6.8 µg/ml durante la infusión (muestras 3 y 4).

Al inicio, el TIM-ECT promedio fue de 31.2 y 33.7 segundos, para los métodos no citratados y citratados, respectivamente. Luego del bolo y la infusión de bivalirudina, los valores del TIM-ECT variaron entre 238 y 245 segundos. El TCA promedio al inicio fue de 124 segundos y tras el bolo y la infusión de bivalirudina osciló entre 341 y 359 segundos.

Para todas las muestras, los coeficientes de correlación (r) del TCA, TIM-ECT no citratado y TIM-ECT citratado con la concentración de bivalirudina fueron, respectivamente, 0.90, 0.93 y 0.96. Al limitar dicho análisis a las muestras intraprocedimiento (2, 3 y 4), los coeficientes de correlación del TCA, TIM-ECT no citratado y TIM-ECT citratado con la concentración de bivalirudina se redujeron a 0.37, 0.59 y 0.75, respectivamente.

Para el TIM-ECT y TCA se desarrollaron modelos de predicción basados en la concentración de la bivalirudina medida y los coeficientes de determinación (r2) de los valores reales en comparación con los pronosticados fueron 0.91 y 0.81, respectivamente.

Discusión

El método TIM-ECT ha demostrado varias ventajas. En primer lugar, parece ser más sensible y tiene una amplitud mayor para la cuantificación que el TCA, lo que se sustenta en el hecho de que el primer método puede discriminar entre regímenes de dosis bajas y altas de bivalirudina. Superados los 300-350 segundos el TCA no responde en forma coherente al incremento de la dosis del inhibidor de trombina.

En relación con las muestras individuales, la prueba TIM-ECT parece reflejar mejor la concentración de la bivalirudina que el TCA, ya que para el primer método hubo una mayor correlación de los valores reales respecto de los pronosticados.

Conclusión

En la población de pacientes sometidos a procedimientos coronarios percutáneos, la prueba del TIM-ECT presentó una mayor correlación con la concentración de la bivalirudina en los niveles terapéuticos de este fármaco que la del TCA.

Especialidad: Bibliografía