Bivalirudina como Agente Anticoagulante: Seguridad y Eficacia en Intervenciones Periféricas

• AUTOR : Katzen B, Ardid M, MacLean A y colaboradores 
• TITULO ORIGINAL : Bivalirudin as an Anticoagulation Agent: Safety and Efficacy in Peripheral Interventions
• CITA : Journal of Vascular and Interventional Radiology 16(9):1183-1187, Sep 2005
• MICRO : La bivalirudina es una alternativa segura a la heparina no fraccionada como agente anticoagulante en pacientes que serán sometidos a cirugía vascular periférica; el fármaco es de utilización sencilla, con escasas complicaciones hemorrágicas. 

Introducción

La heparina no fraccionada (HNF) se ha convertido en el agente antitrombótico de elección. No obstante, su utilización tiene limitaciones y no está libre de complicaciones; esto se refiere en particular a su estrecha ventana terapéutica, al riesgo significativo de hemorragia mayor y a la trombocitopenia inducida por heparina. El riesgo de sangrado aumenta con la combinación con otros anticoagulantes. La frecuencia de eventos se halla entre el 1% y 5%, cuando se la combina con aspirina en pacientes de bajo riesgo, y el 19%, en los pacientes que reciben tratamiento trombolítico concomitante.

En el año 2001 bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, se utilizó como estrategia de anticoagulación alternativa en pacientes con angina inestable a los que se les iba a realizar una angioplastia. En varios estudios que compararon bivalirudina con heparina se informó una efectividad similar, pero menor incidencia de sangrado con bivalirudina, además de un perfil bioquímico, farmacocinético y farmacodinámico favorable a esta última. El objetivo de los autores fue analizar la información preliminar sobre seguridad y eficacia de bivalirudina en cirugía vascular periférica.

Material y métodos

Se analizaron en forma retrospectiva 108 pacientes a los que se les realizaron 110 intervenciones por enfermedad arterial obstructiva y que recibieron bivalirudina como único tratamiento anticoagulante. La dosis de bivalirudina consistió en un bolo de 0.75 mg/kg seguido de una infusión de 1.75 mg/kg/h durante la intervención. Se registraron: 1) el éxito del procedimiento; 2) las complicaciones mayores (muerte, necesidad de cirugía de urgencia o cirugía en la misma internación, revascularización percutánea de urgencia en el mismo vaso tratado, eventos trombóticos o embólicos y hemorragia mayor o menor); y 3) la duración de la internación.

Se definieron como complicaciones mayores a las que requirieron tratamiento; a las internaciones breves (menos de 48 hs.); las que requirieron tratamiento más complejo, y aumento no previsto en el nivel de la atención; las que tuvieron secuelas definitivas; y los casos de muerte. El éxito del procedimiento, definido como mejoría en la condición de los pacientes, incluyó éxito anatómico y hemodinámico.

La definición de sangrado mayor abarcó: necesidad de 2 o más unidades de sangre, disminución de la hemoglobina de más de 3 g/dl, hemorragia retroperitoneal o trombocitopenia. La definición de complicación vascular inguinal requirió: hemorragia en el sitio de abordaje, hematoma inguinal de más de 5 cm, pseudoaneurisma, sospechado clínicamente y confirmado por ultrasonido, y fístula arteriovenosa. La definición de hemorragia menor incluyó hematoma pequeño (menor de 5 cm), transfusión de menos de 2 unidades y otra hemorragia que no fuera intracraneal ni retroperitoneal.

Todas las variables continuas se expresaron como media y desvío estándar. El análisis estadístico descriptivo se realizó con la versión 2.3.8 del programa StatsDirect.

Resultados

En el 99% de los casos se utilizó el abordaje femoral. Se dilataron en total 266 lesiones en 185 arterias, de las cuales el 70% fueron ilíacas y femoropoplíteas. Se utilizó la predilatación con balón en el 50% de las lesiones. Las lesiones dilatadas fueron con mayor frecuencia ostiales y proximales. El promedio de estenosis fue de 83.3% y en el 87% de los procedimientos se utilizaron stents. Se empleó protección embólica en 28 intervenciones carotídeas.

El éxito total fue de 99.1%. Las intervenciones fueron exitosas en el 100% de los procedimientos renales, aórticos y subclavios. Un stent carotídeo no pudo ser implantado. El promedio de las complicaciones fue de 3.6%. Un paciente con puente ileofemoral bilateral sufrió trombosis en el sitio de punción durante el procedimiento, por lo que se efectuó trombectomía quirúrgica. Otro paciente tuvo una embolia con accidente cerebrovascular (ACV) durante la intervención carotídea realizada con protección embólica. No se produjeron hemorragias mayores intrahospitalarias; hubo 2 hematomas menores en la región inguinal que no necesitaron tratamiento. No se requirieron revascularizaciones vasculares de urgencia en el mismo vaso tratado y no se produjeron muertes. No se observó trombocitopenia y ningún paciente requirió diálisis. La estadía hospitalaria promedio fue de 55 horas. A los 30 días siguientes al procedimiento un paciente requirió desbridamiento inguinal por infección y otro sufrió una necrosis de un dedo del pie que requirió amputación.

Discusión

Este estudió examinó la experiencia con bivalirudina en 110 intervenciones periféricas; los autores señalan que este agente es seguro y efectivo y que debería ser considerado como una alternativa a la HNF. No se produjeron hemorragias ni casos de muerte, y la frecuencia de complicaciones fue de 3.6%. La única complicación mayor fue un ACV embólico durante una intervención carotídea. Las otras complicaciones fueron tratadas con facilidad: una trombosis en el sitio de la punción y dos hematomas inguinales.

La heparina, comentan los expertos, no tiene relación confiable entre la vida media como anticoagulante y la vida media de concentración, lo cual, agregan, posiblemente se deba a la unión a proteínas, en tanto que el efecto anticoagulante de bivalirudina se correlaciona con los niveles plasmáticos de la droga. Bivalirudina está particularmente indicada en pacientes con alto riesgo de hemorragia, incluidos aquellos con deterioro de la función renal. Este agente se une en forma irreversible a la trombina, tiene una vida media de 25 minutos y sólo se elimina el 20% por vía renal. También, tiene baja capacidad para generar respuesta inmunológica o inflamatoria y es poco probable que produzca trombocitopenia. La frecuencia de trobocitopenia inducida por heparina no es despreciable y varía entre el 7.5% y 50%, lo cual depende del tipo de procedimiento operativo en la detección.

Los resultados del presente estudio concuerdan con los publicados en otros trabajos de intervenciones periféricas. Allie y colaboradores, quienes evaluaron 180 intervenciones renales y 75 ilíacas, no registraron eventos trombóticos, sangrado intracraneal o complicaciones quirúrgicas mayores, e informaron una disminución estadísticamente significativa del tiempo requerido para retirar los introductores en el grupo de pacientes que recibió bivalirudina respecto del tratado con heparina. Shammas y colaboradores informaron que sobre 48 intervenciones periféricas en las cuales se utilizó bivalirudina como único anticoagulante se produjeron 2 hemorragias mayores intrahospitalarias (4.2%), y no hubo necesidad de revascularizaciones de urgencia, ACV embólicos o complicaciones vasculares.

Entre las limitaciones del estudio los autores mencionan que debido al modelo retrospectivo del estudio es difícil la aplicabilidad de los resultados a un grupo mayor de pacientes; además, el perfil de complicaciones de bivalirudina fue evaluado en una variedad de intervenciones vasculares periféricas, y la distribución desigual pudo haber diluido o resaltado hallazgos particulares más de lo que hubiera sido validado por estudios a gran escala.

Bivalirudina como agente anticoagulante en intervenciones vasculares periféricas es una alternativa segura a la HNF. Se trata de una droga de uso sencillo debido a que la dosis está corregida por el peso y el efecto anticoagulante es predecible. Por último, señalan los expertos, es un fármaco particularmente útil para pacientes con alto riesgo de sangrado y para aquellos con insuficiencia renal.

Especialidad: Bibliografía