Estudio sobre la Influencia de la Diabetes Mellitus sobre la Mortalidad Asociada a Shock Cardiogénico por Infarto de Miocardio

• AUTOR : Farkouh M, Ramanathan K, Aymong E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : An Early Revascularization Strategy is Associated with a Survival Benefit for Diabetic Patients in Cardiogenic Shock after Acute Myocardial Infarction
• CITA : Clinical Cardiology 29(5):204-210, May 2006
• MICRO : En el estudio SHOCK, la diabetes no constituyó un predictor de mortalidad a un año en pacientes que presentaron shock cardiogénico como complicación de un infarto agudo de miocardio.

Introducción

Aún no se comprende bien el papel de la diabetes mellitus (DBT) en el shock cardiogénico (SC) que aparece como complicación luego un infarto agudo de miocardio (IAM). La alteración de la glucemia en ayunas parece ser un predictor independiente de SC por IAM, y la incidencia de este shock luego del IAM no se habría reducido a pesar de la mayor utilización de intervención coronaria percutánea (ICP) primaria. Los pacientes con DBT y SC presentan mayor mortalidad que los pacientes sin DBT y la frecuencia de mortalidad intrahospitalaria es superior al 60%.

En los grandes estudios de terapia de reperfusión en pacientes que padecen IAM, aquellos con DBT presentaron reducciones del riesgo relativo de la mortalidad similares a los pacientes sin DBT. Por su parte, la reducción del riesgo absoluto con terapia trombolítica e ICP es mayor en los pacientes diabéticos.

Los autores analizaron los sujetos incluidos en el estudio Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK (SHOCK) para determinar el impacto de la revascularización temprana en comparación con la estabilización clínica inicial (ECI) sobre la evolución de los pacientes con DBT y SC luego de un IAM. También evaluaron la eficacia relativa de la ICP en comparación con la cirugía de derivación coronaria en los pacientes con tratamiento intensivo.

Métodos

Entre abril de 1993 y noviembre de 1998 fueron reunidos 302 pacientes con SC pos-IAM de 30 sitios diferentes. Los participantes fueron asignados al azar a revascularización temprana o a ECI. En todos los grupos se recomendó el empleo de un balón de contrapulsación aórtica.

En el grupo asignado a revascularización debía realizarse ICP o cirugía de derivación coronaria lo más pronto posible dentro de las 6 horas de aleatorización y dentro de las 18 horas de inicio del IAM. En cambio, en el grupo de ECI se empleó terapia trombolítica en los pacientes sin contraindicación absoluta para estos agentes más atención clínica de rutina. En este grupo se permitió la revascularización retardada un mínimo de 54 horas posteriores a la aleatorización. El 2.7% del grupo ECI no cumplió con el protocolo y se realizó revascularización dentro de las 54 horas; en 21% de los pacientes del grupo ECI se intentó revascularización retardada a las 103 horas (media) posteriores a la aleatorización y, por último, en el grupo de revascularización temprana, 30 pacientes no fueron sometidos esta intervención.

Los criterios de inclusión abarcaron datos electrocardiográficos de IAM (al menos 1 de los siguientes): elevación del segmento ST, ondas Q nuevas, infarto posterior con depresión del segmento ST anterior o nuevo bloqueo de rama izquierda. El diagnóstico de SC se basó en la combinación de signos clínicos de hipoperfusión de órganos y de criterios hemodinámicos de hipotensión sistólica (presión arterial < 90 mm Hg o requerimiento de medidas de soporte para mantener una presión sistólica > 90 mm Hg), presión capilar pulmonar > 15 mm Hg e índice cardíaco < 2.2 l/min/m2. Por su parte, los criterios de exclusión abarcaron enfermedad sistémica grave y causas de SC no asociadas con falla ventricular izquierda.

No se registraron los tipos de terapia antidiabética previa o durante la internación o el valor de hemoglobina glicosilada. Se realizó un seguimiento de los pacientes a los 30 días y al año mediante contacto telefónico.

El criterio de valoración principal consistió en la mortalidad luego de un año; además, se valoró la mortalidad a los 30 días. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

De los 302 pacientes iniciales se obtuvo información completa del estado diabético en 95% de los casos. La causa predominante de SC fue la falla del ventrículo izquierdo. El 31% de los pacientes fueron clasificados como diabéticos. De los 85 participantes con tratamiento conocido para esta enfermedad, 77% recibían hipoglucemiantes orales o insulina.

En general, los pacientes con DBT y sin ella fueron similares respecto de la edad, el sexo, el antecedente de revascularización y la insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes con DBT presentaron menor probabilidad de ser de raza blanca (62.2% frente a 80.8%) y mayor frecuencia de hipertensión (56.2% frente a 42.5%), enfermedad vascular periférica (24.1% frente a 11.4%) e IAM previo (44.4% frente a 27.8%). No se observaron diferencias significativas respecto de la localización del infarto, la presión sistólica más baja, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice cardíaco entre los pacientes con DBT o sin ella, y las tasas de angiografía coronaria fueron similares entre ambos (83.3% frente a 81.3%). La DBT no se asoció con enfermedad de 3 vasos; no obstante, cuando se consideró la proporción de pacientes con múltiples arterias no relacionadas con el infarto con > 90% de estenosis, los pacientes diabéticos mostraron mayor probabilidad de presentar enfermedad coronaria grave.

Por otro lado, si bien los pacientes con DBT y sin ella con SC presentaron posibilidades similares de ser asignados a revascularización temprana, en el primer caso fueron sometidos a cirugía de derivación coronaria con mayor frecuencia (50% frente a 30.9%). La terapia fibrinolítica también fue menos habitual en este grupo (44.4% frente a 60.1%) a pesar de que un número similar de pacientes con DBT y sin ella fueron asignados a revascularización temprana.

La tasa de mortalidad a un año no resultó superior en los pacientes con DBT (58.8% frente a 58.9%). Luego de realizar ajustes por sexo, edad y función del VI, la DBT no constituyó un predictor independiente de la mortalidad a 30 días. No se observó una diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con DBT y sin ella en los subgrupos asignados a cirugía de derivación coronaria y terapia fibrinolítica, aspecto que no se modificó cuando se realizaron ajustes por antecedente de hipertensión.

De los 44 pacientes con DBT asignados a revascularización temprana, los tratados sólo con ICP, en comparación con cirugía de derivación coronaria con ICP o sin ella, fueron similares respecto de las características iniciales, la presentación clínica y el tratamiento hospitalario. De los 25 pacientes sometidos a cirugía de derivación, 2 además recibieron ICP. Asimismo, la mortalidad a los 30 días y al año no resultó significativamente diferente entre los grupos tratados con ICP y con cirugía de derivación coronaria. No obstante, se observó una tendencia a mayor supervivencia en sujetos tratados con ICP seguido de cirugía de derivación coronaria y, por último, en los tratados con ECI.

La DBT no se asoció con mayor riesgo de mortalidad al año (hazard ratio [HR]: 1.02). El grado de beneficio de la revascularización temprana resultó similar en los grupos con DBT (HR: 0.62) y sin ella (HR: 0.75).

Discusión

Si bien los pacientes con DBT presentan mayor riesgo de SC como complicación del IAM, el estudio SHOCK no mostró mayor mortalidad una vez presentado el SC. Los beneficios a los 30 días y al año de la revascularización temprana en los pacientes diabéticos fueron similares a los de la población general. Los pacientes con DBT y sin ella que padecen SC muestran características iniciales y presentación clínica similares. En el presente estudio, los pacientes diabéticos que sufrieron SC mostraron mayor probabilidad de antecedente de IAM y de hipertensión, y menor probabilidad de ser de raza blanca.

La frecuencia del empleo de terapia fibrinolítica para el IAM complicado con SC es inferior en pacientes con DBT, si bien cuentan con el potencial de presentar una reducción del riesgo absoluto. Los resultados del presente análisis sugieren que parece ser efectiva una estrategia intensiva para individuos diabéticos que padecen SC.

Se ha demostrado que la DBT constituye un importante predictor de mortalidad a corto y largo plazo, que se ha atribuido a la trombosis relacionada con la DBT y a la progresión de enfermedad aterosclerótica cardíaca subyacente. Se ha demostrado mayor mortalidad en los pacientes con SC que presentan DBT. En el registro SHOCK, que incluyó pacientes con DBT, ésta se asoció en forma independiente con la mortalidad intrahospitalaria con un odds ratio ajustado de 1.5.

Los resultados del presente estudio podrían interpretarse como prueba para tratar a los pacientes diabéticos con SC lo más intensivamente posible. El mayor empleo de balón de contrapulsación aórtica y de angiografía coronaria sería responsable de las diferencias con el grupo de pacientes sin DBT. Además, una vez instalado el SC luego del IAM, la DBT podría no ejercer más su efecto independiente sobre la mortalidad a corto y largo plazo.

En este estudio, no se observaron diferencias significativas en la supervivencia al año entre los pacientes con DBT asignados a ICP sola en comparación con cirugía de derivación coronaria en sujetos asignados a revascularización temprana. Los resultados de la Bypass Angioplasty Revascularization Investigation mostraron la superioridad a largo plazo de la cirugía de derivación frente a la ICP en pacientes con DBT con enfermedad de múltiples vasos sin SC. En el estudio SHOCK, los resultados de los pacientes con DBT no difirieron entre ICP y cirugía de derivación.

Recientemente se ha demostrado que el empleo de una infusión de insulina en terapia intensiva reduce la mortalidad. Los autores sugieren que los pacientes diabéticos del estudio SHOCK pueden haber recibido terapias antidiabéticas más intensivas que las empleadas en estudios no aleatorizados. Agregan que no pueden descartar leves diferencias en la mortalidad entre los subgrupos con DBT y sin ella.

Conclusión

En el estudio SHOCK, la DBT no constituyó un predictor de mortalidad a un año en pacientes que presentaron SC como complicación de un IAM. El beneficio a los 30 días y al año de realizar revascularización temprana fue similar en pacientes con DBT y sin esta enfermedad. Los autores señalan que debería evaluarse más profundamente y en forma prospectiva la utilidad de las nuevas modalidades terapéuticas, como el empleo intensivo de insulina para normalizar glucemias elevadas asociadas con SC tanto en pacientes diabéticos como aquellos que no presentan esta enfermedad.

Especialidad: Bibliografía