Riesgo de Mortalidad y Complicaciones Hemorrágicas en Pacientes Anémicos Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea

• AUTOR : Voeltz MD, Patel AD, Manoukian SV y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Anemia on Hemorrhagic Complications and Mortality Following Percutaneous Coronary Intervention
• CITA : American Journal of Cardiology 99(11):1513-1517, Jun 2007
• MICRO : Los pacientes anémicos sometidos a intervención coronaria percutánea tienen mayor riesgo de mortalidad y complicaciones hemorrágicas mayores, pero no de eventos isquémicos. La bivalirudina con el bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa según necesidad disminuyó el riesgo de complicaciones en comparación con la heparina más el bloqueo programado de la glicoproteína IIb/IIIa.

Introducción

La anemia puede incrementar el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores durante la intervención coronaria percutánea (ICP) y, según indican los datos actuales, es un marcador de alto riesgo de mortalidad y complicaciones hemorrágicas en pacientes sometidos a ICP. Sin embargo, se desconoce si la mortalidad más elevada en los pacientes anémicos se debe al incremento en el número de eventos isquémicos, a las complicaciones hemorrágicas o a otras causas. El efecto de los nuevos agentes antitrombóticos, potencialmente más seguros, como la bivalirudina, sobre las complicaciones hemorrágicas y miocárdicas isquémicas en pacientes anémicos no se ha evaluado. Los objetivos de este estudio fueron definir la relación entre la anemia y el riesgo de mortalidad, eventos isquémicos y complicaciones hemorrágicas y evaluar la influencia de la terapia antitrombótica sobre la magnitud de estos riesgos en los pacientes anémicos sometidos a ICP en el ensayo Randomized evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE-2).

Métodos

En este artículo se revisó el estudio REPLACE-2, que comparó el tratamiento con bivalirudina más el bloqueo según necesidad del receptor de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa con la terapia con heparina más el bloqueo programado de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes sometidos a IPC de urgencia o electiva. El ensayo REPLACE-2 seleccionó al azar a 6 010 pacientes en una comparación a doble ciego y multicéntrica de bivalirudina más el bloqueo según necesidad de la glicoproteína IIb/IIIa (grupo de bivalirudina) con la heparina más el bloqueo programado de la glicoproteína IIb/IIIb (grupo de heparina más bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa) en pacientes sometidas a ICP urgente o electiva. Sólo los pacientes con datos completos fueron incluidos en el análisis. Todos los participantes recibieron aspirina y quedó a criterio del médico tratante la administración de clopidogrel en dosis de 300 mg, seguido por una dosis diaria de 75 mg por 30 días o más. Antes de la aleatorización, los médicos especificaron si se utilizó abciximab (0.25 mg/kg en bolo y luego una infusión de 0.125 µg/kg/min hasta un máximo de 10 µg/min por 12 horas) o eptifibatide (2 180 µg/kg en bolo durante 10 minutos y luego una infusión de 2 µg/kg/min por 18 horas) como bloqueo programado de la glicoproteína IIb/IIIa en el grupo de heparina más bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa o como bloqueo según necesidad de la glicoproteína IIb/IIIa en el grupo de bivalirudina. Los pacientes fueron aleatorizados en una relación 1:1 de modo a doble ciego para recibir bivalirudina (0.75 mg/kg en bolo y luego 1.75 mg/kg/hora durante el procedimiento) o heparina (65 U/kg hasta un máximo de 7 000 U antes de la IPC con el bloqueo programado de la glicoproteína IIb/IIIa) según los regímenes de dosis ya especificados. El bloqueo según necesidad de la glicoproteína IIb/IIIa se indicó para los sujetos en el grupo de bivalirudina en el caso de oclusión de una rama lateral, trombos nuevos o presuntivos, disección obstructiva, alteración del flujo o flujo enlentecido, embolización distal, estenosis residual persistente, colocación no programada de una prótesis endovascular (stent), isquemia prolongada o inestabilidad clínica; se utilizó en el 7.2% de los pacientes.

El criterio principal de valoración del estudio REPLACE-2 fue la combinación cuádruple de muerte, infarto de miocardio (IM), revascularización quirúrgica o percutánea de urgencia y complicaciones hemorrágicas mayores intrahospitalarias en los 30 días. El criterio secundario de valoración fue la combinación triple de eventos isquémicos: muerte, IM y revascularización de urgencia a los 30 días. Las complicaciones hemorrágicas mayores se definieron por protocolo como hemorragia intracraneal, intraocular o retroperitoneal, pérdida de sangre clínicamente manifiesta con una disminución > 3 g/dl en la hemoglobina, cualquier reducción > 4 g/dl en la hemoglobina o transfusión de ≥ 2 U de glóbulos rojos o sangre completa. Las complicaciones menores se establecieron como las pérdidas de sangre clínicamente manifiestas que no cumplieron los criterios de complicaciones hemorrágicas mayores. Estas fueron definidas por el ensayo TIMI (trombólisis en el IM): complicaciones intracraneales o hemorragia con disminución de la hemoglobina > 5 g/dl o reducción en el hematocrito > 15%. Las complicaciones hemorrágicas menores, según el estudio TIMI, fueron la disminución en la hemoglobina > 3 g/dl o reducción en el hematocrito > 10% con fuente de sangrado o > 4 g/dl y > 12%, respectivamente sin una fuente de sangrado. La anemia se estableció como niveles iniciales de hemoglobina < 12 g/dl en las mujeres y < 13 g/dl en los hombres.

En cuanto a la metodología estadística, las características iniciales y relacionadas con el procedimiento y las tasas no ajustadas de los criterios principales y secundarios de valoración se compararon entre los pacientes con anemia o sin ella mediante la prueba de chi cuadrado para las variables categóricas y la prueba de la t para las variables continuas. Las primeras se expresaron como frecuencias y porcentajes y las segundas, como medianas y medias. Los factores predictivos de mortalidad a 1 año se identificaron por medio del análisis de regresión logística múltiple. Las variables se expresaron como cocientes de posibilidades (odds ratio [OR]) con los correspondientes intervalos de confianza del 95% de 2 colas (IC). Además, se efectuó el análisis de Cox para identificar los factores predictivos independientes de mortalidad, con el cálculo de la relación de riesgo (hazard ratio [HR]) y los IC. Se utilizó la curva de Kaplan Meier para graficar el porcentaje acumulativo de eventos en los pacientes con anemia o sin ella y con la categorización por el régimen terapéutico.

Resultados

De los 6 010 pacientes aleatorizados en el estudio REPLACE-2, 1 371 (23%) presentaron anemia; éstos, en comparación con aquellos sin anemia, fueron de mayor edad, tuvieron más probabilidad de ser mujeres, de pertenecer a una raza distinta de la blanca, tener menor peso y niveles más bajos de depuración de creatinina (p < 0.0001) y, además, mostraron mayor probabilidad de presentar comorbilidades como IM (p < 0.0001), ICP (p = 0.04), puente aortocoronario (bypass) (p = 0.0006), hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus y menor probabilidad de haber fumado en el último año (p < 0.0001). La media de los niveles de hemoglobina en los pacientes anémicos en comparación con los no anémicos fue de 11.7 g/dl y 14.3 g/dl, respectivamente (p < 0.0001). Los sujetos con anemia tuvieron mayor probabilidad de presentar un síndrome coronario agudo (p = 0.0007). Con respecto a las características relacionadas con el procedimiento, estos participantes mostraron mayor posibilidad de haber sido sometidos a angioplastia con balón (p = 0.01).

Las complicaciones hemorrágicas mayores definidas por protocolo fueron más frecuentes en los pacientes anémicos en comparación con los no anémicos (4.9% versus 2.8%, p = 0.0001), mientras que las tasas de complicaciones hemorrágicas menores fueron similares (20.9% versus 19.2%, p = no significativa). Los primeros mostraron una mayor incidencia de hemorragia gastrointestinal (1.1% versus 0.2%, p < 0.0001) y de necesidad de transfusiones ≥ 2 U de sangre completa o de glóbulos rojos (3.6% versus 0.7%, p < 0.0001). No se observaron diferencias en las complicaciones hemorrágicas mayores o menores definidas por el TIMI en los participantes con anemia en comparación con aquellos sin este trastorno (1.1% versus 0.7%, p = no significativa y 2.3% versus 2.2%, p = no significativa, respectivamente). Cuando los pacientes anémicos fueron evaluados según el régimen terapéutico, las complicaciones hemorrágicas mayores fueron menos frecuentes en el grupo de bivalirudina (n = 678) en comparación con los pacientes que recibieron heparina más bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa (n = 693; 3.5% versus 6.2%, p = 0.0221), al igual que las complicaciones hemorrágicas menores (13.4% versus 25.1%, p < 0.0001). Los pacientes con anemia en el grupo de bivalirudina mostraron riesgo similar de complicaciones hemorrágicas mayores que aquellos no anémicos en el grupo de heparina más bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa (3.5% versus 3.6%, p = no significativa).

La incidencia de la combinación triple de mortalidad, IM y revascularización de urgencia a los 30 días no difirió entre los pacientes con anemia o sin ella (7.6% versus 7.3%, p = no significativa). Tampoco se verificaron diferencias sustanciales entre ambos grupos en los componentes individuales de IM (6.9% versus 6.5%, p = no significativa) y la revascularización de urgencia (1.2% versus 1.3%, p = no significativa). Cuando los participantes anémicos en el grupo de bivalirudina fueron comparados con aquellos en el grupo de heparina más bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa no se detectaron discrepancias sustanciales en la combinación triple de mortalidad, IM y revascularización de urgencia a los 30 días (7.6% versus 7.6%, p = no significativa) o en los componentes individuales de IM (6.7% versus 7.1%, p = no significativa) y revascularización de urgencia (1.2% versus 1.3%, p = no significativa).

La tasa de mortalidad no ajustada fue significativamente más alta en los pacientes con anemia en comparación con aquellos sin esta afección a los 30 días (0.9% versus 0.2%, p < 0.0001), a los 6 meses (2.6% versus 0.7%, p < 0.0001) y al año (4.3% versus 1.5%, p < 0.0001).

En el análisis multivariado, después del ajuste por las diferencias en las características iniciales, el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores definidas por protocolo fue significativamente más elevado en pacientes anémicos que en aquellos no anémicos (OR: 1.44, IC: 1.01-2.04, p = 0.0443). Sin embargo, la anemia no predijo en forma independiente las complicaciones hemorrágicas mayores y menores definidas por el TIMI (OR: 0.918, IC: 0.594 a 1.419, p = no significativa). La anemia fue un factor predictivo sustancial de mortalidad a 1 año (HR: 1.97, IC: 1.32 a 2.95, p = 0.0009). Después del ajuste por la necesidad de transfusiones, la anemia permaneció como un factor predictivo independiente de mortalidad (HR: 1.84, IC: 1.22 a 2.78, p = 0.0035).

Los pacientes con anemia tuvieron una tasa más elevada de mortalidad por causa cardiovascular y no cardiovascular a los 30 días (OR: 5.99, IC: 1.75 a 20.52, p < 0.0001), a los 6 meses (OR: 3.64, IC: 1.9 a 6.95, p < 0.0001) y al año (OR: 3.18, IC: 1.97 a 5.12, p < 0.0001). Si bien éstos tuvieron tasas de mortalidad más altas, los porcentajes de muerte por causa cardiovascular y no cardiovascular fueron similares en los participantes con anemia o sin ella.

Discusión y conclusión

Según los autores, los resultados más destacables en los pacientes anémicos sometidos a ICP de urgencia o electiva fueron los siguientes: 1) las tasas de mortalidad a corto y largo plazo fueron más altas a pesar de que no se observó aumento en los eventos isquémicos como IM y revascularización de urgencia; 2) las complicaciones hemorrágicas mayores fueron significativamente más frecuentes; 3) la bivalirudina disminuyó de manera sustancial las complicaciones hemorrágicas y mantuvo la eficacia con respecto a los eventos isquémicos y 4) los porcentajes de mortalidad por causas cardiovasculares y no cardiovasculares fueron similares en los pacientes con anemia o sin ésta.

El mecanismo para el incremento en el riesgo de mortalidad en los pacientes anémicos quizá sea multifactorial y esté mediado por las interacciones entre la hemodinamia, la inflamación y el estado clínico.

En conclusión, los pacientes anémicos sometidos a ICP muestran mayor riesgo de mortalidad y complicaciones hemorrágicas mayores, pero no de eventos isquémicos. El uso de bivalirudina con el bloqueo de la glicoproteína IIb/IIIa según necesidad disminuyó el riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación con la heparina más el bloqueo programado de la glicoproteína IIb/IIIa.

Especialidad: Bibliografía