Perfil de Seguridad de la Bivalirudina respecto de la Heparina en la Angioplastia Coronaria

• AUTOR : Watson K, Seybert AL, Kane-Gill SL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Patient Outcomes with Bivalirudin versus Unfractionated Heparin in Percutaneous Coronary Intervention
• CITA : Pharmacotherapy 27(5):647-656, 2007
• MICRO : La bivalirudina es una alternativa interesante a la heparina no fraccionada, debido a la disminución de la incidencia de hemorragia sin comprometer la eficacia.

Introducción

La práctica actual de la angioplastia transluminal coronaria (ATC) incluye la utilización de numerosas estrategias farmacológicas y nuevas técnicas y equipos. El objetivo del tratamiento farmacológico intensivo durante la ATC reside en minimizar el riesgo de trombosis mientras se mantiene reducido el riesgo de hemorragia. Algunas opciones terapéuticas nuevas, como los inhibidores directos de la trombina, tienen el potencial de brindar un tratamiento antitrombótico efectivo con bajo riesgo de hemorragia.

El Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduce Clinical Events (REPLACE-2) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y efectuado a doble ciego que incluyó 6 010 pacientes. El objetivo fue evaluar la eficacia de la bivalirudina con la utilización opcional de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en comparación con el tratamiento estándar de heparina no fraccionada (HNF) más inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en forma reglada, en pacientes que iban a ser sometidos a una ATC. Los criterios principales de valoración (muerte, infarto de miocardio [IM], revascularización de urgencia o sangrado mayor intrahospitalario) tuvieron una incidencia del 10% en los pacientes asignados a HNF y del 9.2% en aquellos que recibieron bivalirudina. Este último grupo presentó una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia mayor en comparación con los pacientes que recibieron HNF (2.4% versus 4.1%), que se debió fundamentalmente a la disminución del sangrado a nivel del acceso vascular y gastrointestinal. Sólo el 7.2% de los pacientes en el grupo de bivalirudina requirieron inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Este estudio no incluyó pacientes de alto riesgo, como aquellos con IM en curso, recuento plaquetario menor de 100 000 y tratamiento con warfarina.

El objetivo principal de la presente investigación retrospectiva fue comparar la evolución clínica de los pacientes sometidos a ATC, incluidos los de alto riesgo, que recibieron bivalirudina o HNF. Se evaluó la incidencia de IM, necesidad de revascularización, mortalidad intrahospitalaria, sangrado y duración de la internación. El objetivo secundario fue determinar la utilización de un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes que recibieron HNF o bivalirudina.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda retrospectiva, en la que se incluyó la información de todos los pacientes sometidos a ATC entre el 1 de abril de 2003 y la misma fecha de 2004, y que recibieron HNF o bivalirudina durante o en el día de la intervención.

Se evaluaron los episodios de hemorragia, la mortalidad intrahospitalaria, el IM luego del procedimiento inicial, la necesidad de cirugía o repetición de la revascularización y la duración de la internación. Todos estos puntos, a excepción del último, se investigaron hasta los 30 días o hasta el alta, lo que sucediera primero. Para la definición de hemorragia se utilizaron los criterios establecidos en los estudios REPLACE-2 y TIMI.

Resultados

Fueron identificados 1 075 pacientes, de los cuales 536 recibieron HNF y 539, bivalirudina. El promedio de edad fue de 64.2 ± 12.1 años; mayor cantidad de pacientes mayores de 75 años fueron asignados a bivalirudina. El 67.3% de los participantes era de sexo masculino y la mayoría, caucásicos. La incidencia de diabetes, insuficiencia cardíaca y el nivel de creatinina fueron similares en ambos grupos.

Durante la angioplastia se insertó un stent al 97.4% de los pacientes. En 4 casos de cada grupo se realizó cirugía de revascularización miocárdica (CRM) luego del cateterismo. En el 50%, se utilizaron stents liberadores de drogas, de los cuales el 58.8% se colocó en pacientes que recibieron bivalirudina y el 41.2% en los tratados con HNF. No se observaron diferencias entre los grupos respecto de la intervención de múltiples arterias.

Los pacientes asignados a HNF recibieron con más frecuencia inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, dosis de carga de clopidogrel y tratamiento fibrinolítico previo a la admisión. El empleo de enoxaparina antes del ingreso fue de 0.7% en el grupo de HNF y 1.1% en el de bivalirudina. La incidencia de hemorragia mayor y menor de acuerdo con los criterios del estudio TIMI, y de la hemorragia mayor respecto de los parámetros del REPLACE-2, fue más frecuente en el grupo asignado a HNF durante la ATC. No se produjeron episodios de hemorragia intracraneal o intraocular. Luego de ajustar por los factores de confusión, los pacientes que recibieron HNF durante la ATC tuvieron el doble de probabilidades de presentar una hemorragia.

La mortalidad total fue 3.9% en el grupo de HNF en comparación con el 1.3% del grupo de bivalirudina. Los predictores significativos de mortalidad fueron la presencia de niveles iniciales elevados de troponina-I, IM con supradesnivel del ST, hemorragia intrahospitalaria y antecedentes de insuficiencia cardíaca o diabetes. El anticoagulante utilizado durante la ATC (bivalirudina o HNF) no fue un predictor significativo de mortalidad luego de ajustar por los factores de confusión.

Mediante el análisis de la troponina-I, se diagnosticó IM luego del cateterismo en 51 (18%) de 284 pacientes tratados con HNF y en 40 (10.7%) de 375 que recibieron bivalirudina de aquellos cuyo cateterismo no se relacionó con el IM. En 3 pacientes del segundo grupo se requirió revascularización del vaso tratado por trombosis aguda durante su internación, en tanto que ningún paciente del grupo de HNF necesitó intervención por esta razón. En un paciente asignado a bivalirudina debió realizarse CRM debido a la disección luego del implante del stent.

La duración de la internación fue mayor en los pacientes que recibieron HNF en comparación con los tratados con bivalirudina.

Discusión

Los resultados de este análisis retrospectivo concuerdan con la información previamente comunicada acerca de que la bivalirudina es una alternativa interesante a la HNF en la ATC, debido a que disminuye la incidencia de sangrado con niveles similares sobre la mortalidad, el IM y los procedimientos de revascularización. Este estudio incluyó pacientes con alto riesgo de sangrado y mortalidad y, aun así, los resultados fueron similares. Varios estudios señalaron que la bivalirudina tuvo eficacia equivalente con riesgo de hemorragia significativamente inferior a la HNF.

La administración de HNF produjo incidencia de sangrado mayor de 12.9% de acuerdo con los criterios de REPLACE-2 y del 9.7% respecto de los parámetros del estudio TIMI, mientras que la incidencia con bivalirudina fue del 9.7% y 5.4%, respectivamente. La aparición de sangrado fue mayor en este estudio respecto de la comunicada en el REPLACE-2; la explicación residiría en que en esta investigación fueron incluidos pacientes de mayor riesgo, como aquellos mayores de 75 años.

Los resultados de este análisis concuerdan con los del REPLACE-2 respecto de la menor utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa con bivalirudina en comparación con HNF durante la ATC. La utilización de estos inhibidores en el grupo de bivalirudina fue mayor en esta investigación (27.3%) que en el REPLACE-2 (7.2%).

En este estudio, la mortalidad por todas las causas durante la internación fue significativamente mayor en el grupo de HNF; sin embargo, luego de ajustar por factores de confusión, se observó que la bivalirudina no fue un predictor significativo de mortalidad intrahospitalaria. En esta investigación, los factores que aumentaron el riesgo de mortalidad intrahospitalaria fueron el IM con supradesnivel del ST, la insuficiencia cardíaca, los marcadores positivos y la aparición de hemorragia luego de la ATC. La disminución de la duración de la internación en el grupo de bivalirudina puede atribuirse al mayor tiempo de internación necesario para utilizar inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y al hecho que menor número de pacientes de este grupo recibió los inhibidores mencionados. Una causa secundaria sería la disminución de la incidencia de sangrado. En el grupo de bivalirudina, la menor utilización de inhibidores, junto con la disminución en la incidencia de hemorragia y la menor duración de la internación, puede trasladarse a la reducción en los costos totales. Sin embargo, éste no fue el tema investigado específicamente.

Conclusiones

En opinión de los autores, el presente es el análisis comparativo más amplio realizado sobre la evolución clínica entre heparina y bivalirudina con utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en forma opcional, en un grupo de pacientes que incluyen aquellos de alto riesgo y que representaría a la población habitualmente tratada en los centros de salud. Los sujetos que recibieron bivalirudina mostraron índices inferiores de mortalidad intrahospitalaria, menor duración de la internación y de incidencia de sangrado menor y mayor. La correlación de estos datos con los del estudio REPLACE-2, que se realizó en un ambiente controlado, es extremadamente interesante, sobre todo al considerar que el presente incluyó pacientes con alto riesgo de hemorragia. El análisis de la práctica diaria brinda más datos acerca de que la bivalirudina es una alternativa interesante a la HNF, debido a la disminución de las hemorragias sin comprometer la eficacia.

Especialidad: Bibliografía