Laboratorios Bagó > Bibliografías > Relación entre la Transfusión y la Evolución Clínica en Pacientes con Síndromes Coronarios Agudos

Introducción

La utilización de procedimientos invasivos para el tratamiento de la enfermedad isquémica cardíaca se triplicó en las últimas dos décadas y es muy probable que se eleve aun más en pacientes de riesgo elevado. Este fenómeno, en combinación con el mayor uso de fuertes fármacos fibrinolíticos y antitrombóticos, contribuyó al incremento en el riesgo de sangrado y, por ende, de la indicación de transfusiones en pacientes con enfermedad cardiovascular. Si bien en teoría este tratamiento debería asociarse con mayor disponibilidad de oxígeno tisular y mejor evolución clínica, no hay evidencia definitiva que avale esta suposición, y de hecho algunos estudios no indican mayor oxigenación tisular en relación con dicha terapia. En general, las investigaciones al respecto mostraron resultados muy contradictorios.

Los pacientes internados por síndromes coronarios agudos (SCA) tienen mayor riesgo de presentar anemia por sangrado. Sin embargo, desde el punto de vista clínico es esencial conocer si la transfusión es beneficiosa o dañina. En este artículo, los autores analizan este punto sobre la base de la información de tres amplios trabajos internacionales.

Métodos

Se incluyeron para el análisis los datos provenientes de los ensayos Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb; Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Supression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) y Platelet IIB/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Coronary Syndrome Events in a Global Organization Network (PARAGON) B. La información de los tres estudios se evaluó conjuntamente.

En síntesis, el GUSTO IIb asignó 12 142 enfermos con SCA a tratamiento con heparina por vía intravenosa o hirudina. Para el análisis actual se consideraron 8 011 pacientes sin persistencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma inicial. El PURSUIT asignó aleatoriamente 10 948 sujetos sin elevación persistente del segmento ST a eptifibatide o placebo mientras que el PARAGON B incluyó 5 225 enfermos con SCA sin elevación del segmento ST quienes fueron tratados con lamifiban por vía intravenosa o placebo. La investigación actual se limitó a pacientes de los tres trabajos con información completa sobre tratamiento con transfusiones y frecuencia de sangrado. En todos los estudios se recomendó terapia con aspirina en dosis diarias de 80 a 325 mg por día.

El GUSTO IIb definió el sangrado como leve, moderado, grave o muy grave (que puso en peligro la vida, como hemorragia intracraneana o el sangrado que originó descompensación hemodinámica). El PURSUIT consideró la clasificación del sangrado en eventos mayores y menores. Los primeros abarcaron hemorragia intracraneana o sangrado asociado con descenso de la hemoglobina de 5 g/dl o más. El PARAGON B también definió las complicaciones hemorrágicas como mayores (hemorragia intracraneana o con compromiso hemodinámico) e intermedias (con necesidad de transfusión o con descenso de la hemoglobina de 5 g/dl o más).

El punto primario de evaluación fue la mortalidad a los 30 días. Secundariamente se evaluó el punto combinado de análisis que incluyó mortalidad a los 30 días o la aparición de infarto de miocardio.

Resultados

El 10% (2 401 de 24 112 enfermos) recibió transfusión de al menos una unidad de sangre entera o de glóbulos rojos. En comparación con los pacientes no transfundidos, los primeros tendieron a ser de más edad y más frecuentemente fueron mujeres y de raza negra. El hematocrito promedio y su nadir en los pacientes que recibieron transfusión fueron 39.9% y 29%, respectivamente. Los valores, en sujetos sin este tratamiento, fueron 41.7% y 37.6%, en igual orden.

El índice de mortalidad a los 30 días fue de 25.1% y de 8.1% en pacientes con transfusión y sin transfusión (p < 0.001), mientras que la frecuencia de mortalidad o infarto a los 30 días fue de 29.2% y de 10.0%, p < 0.001). La transfusión se asoció con un índice de riesgo (HR) de muerte a los 30 días de 3.54. Luego del ajuste según características basales, propensión al sangrado y a la transfusión y el nadir del hematocrito, el tratamiento se asoció con un HR de muerte de 3.94.

Después de los primeros 7 días de la aleatorización, la transfusión tendió a asociarse con mayor riesgo de muerte, sin interacción sustancial entre la transfusión y la edad o entre la transfusión y el nivel de hematocrito.

En el modelo de probabilidad ajustada de mortalidad a los 30 días, la interacción entre el nadir del hematocrito y la transfusión fue significativa, de manera tal que no se registró asociación considerable entre el tratamiento y la mortalidad a los 30 días cuando el nadir del hematocrito fue de 25% o más bajo. En cambio, con hematocritos más altos, la transfusión se asoció con riesgo ostensiblemente mayor de mortalidad a los 30 días. Los resultados no se modificaron luego de excluir enfermos sometidos a cirugía de derivación coronaria o a aquellos que fallecieron en el transcurso de los primeros 5 días del seguimiento.

Discusión

Los resultados del estudio indican que la transfusión en el contexto de la anemia en pacientes internados por SCA se asocia con mayor riesgo de mortalidad a los 30 días, fenómeno observado con todos los modelos evaluados y después del ajuste según características demográficas basales y eventos intrahospitalarios como sangrado y procedimientos invasivos. Los hallazgos en conjunto sugieren que un hematocrito de hasta 25% puede tolerarse bien sin transfusión en pacientes con SCA que permanecen estables.

Una anemia leve a moderada incrementa el gasto cardíaco, primariamente a través de la reducción de la viscosidad sanguínea que genera y principalmente al reducir la poscarga. Bajo estas condiciones, sin embargo, la demanda miocárdica de oxígeno no se modifica. Sin embargo, el miocardio tiene una mayor tasa de extracción de oxígeno, y solo puede incrementar el consumo de oxígeno a través del aumento del flujo coronario. Modelos experimentales sugieren que los niveles de hemoglobina de 7 g/dl se toleran sin que aparezca isquemia miocárdica, siempre que no exista enfermedad coronaria obstructiva. Cuando existe esta posibilidad, la isquemia puede aparecer aun con anemia leve, por lo menos en circunstancias experimentales. Mientras estudios clínicos sugieren que un incremento en los niveles de hemoglobina a través de transfusiones aumenta el consumo de oxígeno, también se ha demostrado que los niveles de oxígeno en los tejidos se reducen o no se modifican. La razón para esta respuesta paradójica (mayor consumo de oxígeno pero no mayores niveles tisulares de oxígeno) no resulta clara. Alteraciones en la biología del óxido nítrico eritrocitario pueden ser una explicación parcial a este fenómeno.

Los autores señalan que dado que las observaciones obtenidas en este estudio son totalmente contrarias a los resultados de otros estudios y a la creencia general, es razonable programar una investigación prospectiva aleatorizada en pacientes anémicos con SCA para confirmar estas conclusiones. Por el momento, no obstante, la indicación de transfusión en este tipo de pacientes debería realizarse con extrema cautela, afirman los especialistas.