Laboratorios Bagó > Bibliografías > Diferencias Etnicas y Raciales en el Momento del Inicio de la Terapia de Reperfusión Aguda en los Pacientes Hospitalizados con Infarto de Miocardio

Introducción

Muchos estudios demostraron que existen diferentes conductas de cuidado cardiovascular para algunos grupos étnicos y raciales, si bien pocos han investigado las contribuciones relativas de los factores sociodemográficos, económicos, clínicos o de los sistemas de salud para esas diferencias.

La reperfusión aguda para los pacientes que presentan infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI, por su sigla en inglés), proporciona una buena oportunidad para examinar la interrelación del paciente y el sistema de salud con las diferencias étnicas y raciales en el cuidado cardiovascular. La rápida reperfusión mejora sustancialmente la supervivencia de los pacientes con STEMI y es un indicador de la calidad en el cuidado de la salud. Informes recientes indican que los pacientes afroamericanos, negros y de minorías no blancas requieren tiempos significativamente más prolongados hasta el inicio de la terapia fibrinolítica y de la intervención coronaria percutánea que los pacientes blancos, lo que produce disparidades en el cuidado de la salud. Sin embargo, señalan los autores, los estudios existentes no investigaron detalladamente los factores que explican o median las diferencias étnicas y raciales observadas en el tiempo hasta el comienzo de la terapia de reperfusión.

Material y métodos

Se llevó a cabo un estudio de observación y retrospectivo, empleando los datos de admisión y tratamiento provenientes de una cohorte nacional de pacientes con STEMI. Se comenzó con 830 473 individuos hospitalizados que cumplían con los criterios diagnósticos para el infarto de miocardio. Fueron constituidas 2 cohortes según los pacientes hubieran recibido terapia fibrinolítica o reperfusión coronaria transcutánea (RCT).

El principal objetivo de evaluación fue el tiempo entre el momento de la llegada al hospital y el comienzo de la terapia de reperfusión. Los tiempos hasta el comienzo de la terapia fibrinolítica y de la RCT se analizaron como evoluciones separadas. Se evaluó cada una como variable continua, dada la evidencia reciente que apoya la relación continua entre el momento de la reperfusión y la mortalidad luego de 1 año.

Las variables relacionadas con los pacientes incluyeron raza, etnia, sexo, edad, posesión o no de seguro de salud y características clínicas. Estas últimas se integraron con la historia clínica, los cuadros clínicos en el momento de la presentación y los resultados del primer electrocardiograma obtenido luego del arribo del paciente al hospital.

Resultados

Las cohortes incluyeron 73 032 pacientes que recibieron terapia en 1 052 hospitales y 37 143 individuos a quienes se les administró RCT primaria en 434 instituciones. En ambos grupos, aproximadamente 5% fueron identificados como negros y afroamericanos, aproximadamente 4% como hispanoamericanos, 2% como asiáticos y de las islas del Pacífico, menos de 1% como indígenas norteamericanos o nativos de Alaska, y aproximadamente 4% como pertenecientes a «otras» razas o etnias. La media geométrica hasta el momento del inicio de la terapia farmacológica para todas las razas y grupos étnicos combinados fue de 34.3 minutos y, hasta el momento de la RCT, de 104.7 minutos.

Muchos pacientes y covariables hospitalarias difirieron significativamente de acuerdo con los grupos étnicos y raciales, lo que destaca la importancia del ajuste de esos factores en el análisis de las diferencias étnicas y raciales durante la evolución.

La media geométrica bruta hasta el comienzo de la terapia farmacológica fue significativamente mayor para los pacientes identificados como negros o afroamericanos (41.1 minutos), hispanoamericanos (36.1 minutos) y asiáticos o de las islas del Pacífico (37.4 minutos), en comparación con los individuos clasificados como blancos (33.8 minutos; p < 0.01 para todos). Estas diferencias brutas se atenuaron en diversos grados cuando se evaluó el hospital en el que el paciente fue tratado. Las diferencias raciales y étnicas permanecieron significativas, aunque algo atenuadas, luego del ajuste estadístico por sexo, edad, posesión de seguro de salud, características clínicas, tiempo de arribo al hospital, tiempo desde el inicio de los síntomas y características hospitalarias. La diferencia luego de todos esos ajustes, fue una espera 5.1 minutos más larga para los pacientes afroamericanos o negros en comparación con los blancos (p < 0.001), 1.3 minutos más larga para los hispanoamericanos (p = 0.006), y 1.7 minutos más prolongada para los individuos asiáticos o de las islas del Pacífico (p = 0.01).

La media geométrica hasta el momento de la RCT para los pacientes identificados como negros o afroamericanos (122.3 minutos) o hispanoamericanos (114.8 minutos) fue significativamente más prolongada que para los individuos clasificados como blancos (103.4 minutos, p < 0.001 para todos). Una parte importante de esas diferencias se atenuaron luego del ajuste estadístico según el hospital en que fuera tratado el paciente. Al igual que para la terapia fibrinolítica, las diferencias étnicas o raciales permanecieron significativas, aunque atenuadas en la mayoría de los casos, luego del ajuste estadístico por sexo, edad, posesión de seguro médico, tiempo de arribo al hospital, tiempo desde el inicio de los síntomas y características hospitalarias. En el modelo luego del ajuste total, el tiempo hasta el inicio de la RCT continuó siendo 8.7 minutos más prolongado para los negros o afroamericanos en comparación con los blancos (p < 0.001) y 3.7 minutos para los hispanoamericanos (p = 0.002).

Comentario

Los autores encontraron marcadas diferencias en el tiempo hasta el momento de la reperfusión de acuerdo con la raza y la etnia, y los pacientes identificados como negros o afroamericanos presentaban en promedio un 20% de demora, con respecto al momento del inicio de la terapia fibrinolítica y de la RCT, en comparación con los individuos clasificados como blancos. También se encontraron diferencias significativas para el retraso en el comienzo de la RCT para los pacientes hispanoamericanos y asiáticos o de las islas del Pacífico, si bien esas diferencias fueron más moderadas.

Los hallazgos revelan que una parte sustancial de las disparidades étnicas y raciales en el momento del inicio del tratamiento está relacionada con el hospital en el cual el paciente es admitido. Este resultado es importante para diseñar intervenciones que se centren en tales disparidades y destaquen la importancia de mejorar la calidad del cuidado en los hospitales en los cuales es más probable que sean tratados los grupos minoritarios.

El estudio tiene importantes consecuencias para los esfuerzos tendientes a eliminar las disparidades en el momento hasta el inicio de la RCT, señalan los autores. Si bien los esfuerzos destinados a prevenir esas diferencias étnicas y raciales dentro del hospital son importantes, los resultados sugieren la necesidad de realizar esfuerzos paralelos dirigidos a mejorar el cuidado en hospitales con menor calidad de atención y en los cuales es más probable que reciban atención los grupos pertenecientes a minorías raciales o étnicas. Los investigadores identificaron posibles explicaciones para esas diferencias en el cuidado cardiovascular, que incluyen disparidades en la presentación clínica, el acceso al cuidado de la salud y problemas relacionados con la atención médica.

Los autores concluyen señalando que la génesis de las diferencias étnicas y raciales hasta el inicio del tratamiento son complejas e involucran disparidades en los hospitales a los que acuden las minorías, así como tratamiento diferencial dentro del hospital. Las intervenciones destinadas a eliminar esas disparidades étnicas o raciales es probable que fracasen en sus objetivos, agregan, si no están acompañadas por cambios sistematizados que puedan asegurar el acceso de todos los pacientes a hospitales de alta calidad.