Laboratorios Bagó > Bibliografías > Limitaciones para el Uso de Drogas Antiarrítmicas en Pacientes con Fibrilación Auricular

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuentemente encontrada en la práctica clínica. Además, es responsable de la mayor cantidad de consultas a los facultativos y de días de internación que cualquier otra arritmia. Aunque por lo general no pone en peligro la vida se asocia con considerable morbilidad y con un aumento en la mortalidad, debido en gran parte al incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular y eventos tromboembólicos.

El tratamiento inicial es, habitualmente, el mantenimiento del ritmo sinusal a través de la cardioversión y del empleo de drogas antiarrítmicas, aunque los resultados de ensayos aleatorizados y controlados recientes generaron dudas sobre si el control del ritmo debería aplicarse de forma rutinaria para los pacientes con FA o con aleteo auricular. Se identifican varios factores como justificación para el empleo de estos fármacos: los síntomas pueden deteriorar notablemente la calidad de vida y la frecuencia ventricular rápida e irregular puede provocar disminución en la capacidad para la realización de ejercicios, disnea y miocardiopatía; además, el riesgo de accidente cerebrovascular y de tromboembolismo se halla incrementado debido al vaciamiento auricular incompleto y a la ectasia sanguínea en la aurícula que no se contrae.

De los agentes antiarrítmicos aprobados para su uso en Canadá, cinco se prescriben de forma relativamente frecuente. Los cinco están indicados para el tratamiento de arritmias ventriculares y dos (flecainida y quinidina) están aprobados para las arritmias supraventriculares (ASV) en pacientes sin enfermedad cardíaca estructural. El sotalol, la amiodarona y la propafenona -aunque no se hallan oficialmente indicados para las ASV en Canadá- son las drogas antiarrítmicas recetadas con mayor frecuencia para la FA. Cada una tiene un etiquetado que identifica las contraindicaciones, advertencias y precauciones en el ámbito de trastornos cardíacos y no cardíacos. La frecuencia de estas restricciones y el alcance con que se emplean estas drogas en pacientes con FA no se conocen, por lo cual los autores trataron de describir la frecuencia y el impacto de las contraindicaciones y advertencias entre los pacientes a quienes es probable que se pueda indicar el uso de estos fármacos.

Métodos

Para el análisis se empleó la cohorte del Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF). Este registro comenzó a incluir pacientes en 1991 en 6 ciudades canadienses y finalizó en 1996. Se incluyeron los pacientes en el momento de la confirmación de FA o de aleteo auricular mediante electrocardiograma, a través de la búsqueda rutinaria en los departamentos de emergencias, entre los internados y en los derivados por sus médicos generalistas.

Enfermeras entrenadas especialmente realizaron evaluaciones minuciosas al inicio y al seguimiento a los 3 meses. El electrocardiograma y el ecocardiograma se realizaron al ingreso y, en el caso del primero, se repitió anualmente.

En total se incluyeron 899 pacientes en el CARAF. El análisis actual está limitado a aquellos con FA paroxística o con aleteo auricular, definido así el episodio de FA confirmada por electrocardiograma con demostración posterior de conversión a ritmo sinusal. Los casos que progresaron a FA crónica para el tercer mes de seguimiento, definidos por la documentación electrocardiográfica de FA en 2 electrocardiogramas separados por un mínimo de 1 semana, fueron excluidos del estudio (n = 136), al igual que los que no completaron la visita al tercer mes (n = 24), los que abandonaron el estudio antes de la visita (n = 4) y los que fallecieron antes de los tres meses (n = 12). La cohorte final quedó formada por 723 pacientes, de los cuales 84 (11.6%) tenían aleteo auricular.

Las alteraciones cardíacas y no cardíacas y las medicaciones concomitantes que los participantes recibían se analizaron retrospectivamente a partir de la recolección de datos prospectiva.

Las contraindicaciones, advertencias y precauciones de las cinco drogas antiarrítmicas se extrajeron del Compendium of Pharmaceuticals and Specialties de 1996 (CPS), el cual fue seleccionado como el estándar para esta evaluación, ya que es la fuente más utilizada por los médicos en su práctica diaria. Aunque este compendio no aporta decisiones precisas para sus categorías, se entiende que las contraindicaciones son de mayor preocupación que las advertencias y éstas son más relevantes que las precauciones.

Los eventos adversos en los pacientes con contraindicaciones o sin ellas, así como las advertencias fueron comparadas con el empleo de la prueba exacta de Fisher.

Resultados

La mediana de la edad de los 723 pacientes incluidos fue 64 años; y 278 (38.5%) fueron de sexo femenino. La mayoría (600, 83%) presentaban síntomas al momento de la consulta. En conjunto, al momento inicial 404 (56%) tenían enfermedad cardíaca estructural, la que incluyó cardiopatía isquémica (31%), disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (22%) e insuficiencia cardíaca (15%). Aunque el empleo concomitante de warfarina y de digoxina fue poco frecuente al momento del diagnóstico, se incrementó a 35% y 46%, respectivamente, al tercer mes.

Cuatrocientos catorce pacientes (57%) y 235 (33%) tenían contraindicaciones o advertencias al momento inicial que podrían evitar el empleo de flecainida y quinidina, respectivamente. Luego de la inclusión de las precauciones, los números aumentaron a 421 (58%) y 262 (26%), respectivamente. Aunque el sotalol, la amiodarona y la propafenona no están indicados para su empleo en pacientes con ASV en Canadá, son drogas ampliamente utilizadas en ése y otros países. En general, 327 (45%), 285 (39%) y 272 (38%) pacientes tenían contraindicaciones o advertencias que podrían haber limitado la utilización de sotalol, amiodarona y propafenona, respectivamente. Luego de la inclusión de las precauciones, estos números aumentaron a 380 (53%), 336 (46%) y 296 (41%), respectivamente.

A los 3 meses, 465 pacientes se encontraban recibiendo terapéutica antiarrítmica. De los 48 casos en tratamiento con quinidina, 40 (83%) tenían contraindicaciones o advertencias, y de 39 pacientes que recibían amiodarona, 25 (64%) tenían también contraindicaciones o advertencias. Un tercio de los pacientes con terapia con flecainida, propafenona y sotalol las recibían a pesar de sus contraindicaciones o advertencias. Los autores consideran interesante que ninguno de los pacientes que tomaban flecainida presentaban aleteo auricular, aunque sí lo presentaron 20 que recibían propafenona (10 con contraindicaciones o advertencias y 10 sin ellas).

Aunque el CARAF no fue diseñado para evaluar la existencia de eventos adversos, se examinaron las tasas de discontinuación de la medicación, el implante de marcapasos y de sangrado en los pacientes con contraindicaciones o advertencias y entre los que no las tenían. No se hallaron diferencias significativas con respecto a la discontinuación de la medicación; 2% de los casos que recibían warfarina y amiodarona presentaron hemorragia, en comparación con el 1.6% de los pacientes que no recibían ambas drogas. De forma similar, el 1.4% de los pacientes a quienes se administraba warfarina y propafenona tuvieron hemorragia, contra 1.1% de los casos que no las recibieron.

Interpretación

En una gran cohorte de pacientes con un diagnóstico inicial de FA paroxística, una proporción importante de pacientes tenían comorbilidades y patologías que podrían limitar el uso de los tratamientos antiarrítmicos disponibles en la actualidad. Cuando se toman en consideración cualesquiera de las contraindicaciones, precauciones o advertencias así como el uso concomitante de otras drogas, entre 36% y 58% de los pacientes presentan limitaciones para el uso de las cinco drogas antiarrítmicas. Estos datos destacan la necesidad de agentes nuevos que sean más «sencillos» para usar en el tratamiento de la fibrilación auricular, ya que muchos pacientes con esta arritmia tienen otras comorbilidades y requieren el alivio de los síntomas que no da el control de la frecuencia cardíaca.