Laboratorios Bagó > Bibliografías > Valores Predictivos de la Glucemia en los Síndromes Coronarios Agudos

Introducción

En 1931 Cruikshank describió prevalencia elevada de glucosuria durante el infarto de miocardio entre los pacientes no diabéticos, y numerosos trabajos posteriores demostraron anomalías de la glucemia en el curso de los infartos, aun en ausencia de diabetes conocida. Esos trastornos se asocian con aumento de la mortalidad hospitalaria, la que puede ser explicada por la magnitud del infarto, incidencia más elevada de episodios de insuficiencia cardíaca y aparición de shock cardiogénico. Por otra parte, la disminución del nivel de glucemia por perfusión de glucosa e insulina durante las primeras 24 horas posteriores a un síndrome coronario agudo (SCA) demostró efecto beneficioso sobre la disminución de la mortalidad entre los pacientes diabéticos.

Glucemia y síndrome coronario agudo

En el curso del SCA, los mecanismos que llevan a la hiperglucemia no están claramente establecidos, si bien la disminución de la glucemia por medio de la insulina y sus efectos positivos sobre la mortalidad sugieren que esa hiperglucemia no es solamente una respuesta al estrés mediada por el cortisol y la noradrenalina. Las anomalías inducen disminución de la contractilidad asociada con aumento del consumo de oxígeno, lo que lleva a episodios de insuficiencia cardíaca y de trastornos del ritmo. Además, varios autores demostraron recientemente que la hiperglucemia se asocia con alteración de la función microcirculatoria luego de la angioplastia, lo que podría explicar el mayor tamaño de los infartos y la mala recuperación funcional entre los individuos diabéticos. Experimentalmente, la hiperglucemia aumenta el nivel de expresión de las moléculas de adhesión, favoreciendo la adherencia de los leucocitos a la pared capilar y aumentando también la formación de trombos, ya que el nivel de glucosa sanguínea es predictor independiente de trombosis plaquetaria.

En consecuencia, la hiperglucemia durante el SCA entre los pacientes diabéticos o no diabéticos es factor importante de mal pronóstico potencialmente modificable.

Nivel de glucemia en el momento de la admisión del paciente diabético

Cualquiera sea el tratamiento antidiabético prescrito, la simple determinación de la glucemia en el momento de la admisión parece relacionarse, en el paciente diabético diagnosticado, con la aparición de SCA. Un metaanálisis reciente que incluyó 15 estudios y 1 546 pacientes diabéticos demostró que la glucemia superior a 10 mmol/l en el momento de la admisión multiplica hasta casi 2 veces la mortalidad hospitalaria en relación con los individuos diabéticos con glucemia inicial controlada.

La situación de los pacientes diabéticos que ignoran su patología es todavía más importante, ya que en una cohorte estadounidense de 1 664 individuos con SCA, se demostró que representaban el 8.1% de la población estudiada y mostraban riesgo más de 2 veces superior para la mortalidad hospitalaria que los pacientes no diabéticos y similar a la de los pacientes con diabetes conocida con nivel de glucemia mayor a 11 mmol/l.

El estudio DIGAMI, luego de haber destacado la importancia de la insulinoterapia en la fase aguda del infarto de miocardio en el paciente diabético, demostró a través del seguimiento a lo largo de 3 años que la glucemia en la admisión es factor predictivo independiente de mortalidad en el análisis multivariado, pero que, además, un valor de glucemia superior a 16.5 mmol/l expone a un aumento de mortalidad del 50% en relación con los valores inferiores a 13 mmol/l.

El nivel de la glucemia en el curso de las primeras horas de manejo de los pacientes parece ser factor de complicaciones para el cuidado intervencional.

Valor de la glucemia en el momento de la admisión del paciente no diabético

La hiperglucemia producida por el estrés que aparece en el curso del infarto de miocardio es por sí misma factor de gravedad, ya que un metaanálisis demostró que la glucemia de ingreso mayor o igual a un valor entre 6.1 y 8 mmol/l entre una población no diabética estaba asociada con aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria y con la aparición de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico. Esos datos fueron confirmados en un trabajo retrospectivo que mostró que la glucemia mayor a 7.4 mmol/l era factor predictivo de mortalidad a los 24 meses, y en el que cada incremento de 3 mmol/l de glucemia se relacionaba con la aparición de eventos cardíacos importantes, con odds ratio de 1.29.

Nuevas definiciones acerca de la glucemia

Un nivel plasmático de glucosa superior al nivel de la diabetes (7 mmol/l o 1.26 g/l) es factor de riesgo bien establecido para la patología coronaria. Ese nivel corresponde a la incidencia y a la prevalencia de la microangiopatía diabética, especialmente la retinopatía y la neuropatía. Sin embargo, se considera actualmente que la macroangiopatía diabética fundamentalmente coronaria, aparece con valores por debajo del nivel que define la diabetes. La nueva definición de hiperglucemia juvenil no diabética de la American Diabetes Association (entre 6.1 a 7 mmol/l o entre 1.10 y 1.26 g/l) crea una categoría de pacientes que presentan 10 veces más riesgo de desarrollar diabetes a los 6 años. En los pacientes coronarios se caracteriza también por riesgo aumentado de mortalidad general y más específicamente por cardiopatía isquémica, en relación con la población normoglucémica.

El impacto de esas anomalías glucémicas en el curso de los eventos coronarios agudos resultaba hasta hace poco desconocido. Los resultados de estudios franceses revelan que los pacientes que presentan hiperglucemia juvenil no diabética tienen 2 veces más riesgo de mortalidad hospitalaria que los individuos normoglucémicos, y ese riesgo está relacionado principalmente con el aumento para el riesgo de desarrollar shock cardiogénico en el curso de la estadía hospitalaria. Resulta importante destacar la relación entre la glucemia determinada y una reevaluación a los 3 meses.

Esa relación entre la hiperglucemia juvenil no diabética y la aparición de shock cardiogénico plantea la pregunta acerca del papel deletéreo de la hiperglucemia, aun moderada, con la glucación, la activación de la quinasa de la proteína C, o el aumento de la oxidación.

Conclusión

El manejo de los síndromes coronarios agudos se basa en recomendaciones claramente establecidas para las estrategias de recanalización. De todas maneras, la evaluación del nivel de la glucemia debe integrar los procedimientos correctos; por una parte, para la pesquisa de diabetes o de hiperglucemia juvenil no diabética, que representan entre el 15% y el 30% de los pacientes hospitalizados y, por otra parte, el valor de la glucemia es factor pronóstico mayor entre los pacientes, sean o no diabéticos.

Finalmente, concluyen los autores, si bien el tratamiento sobre la base de la insulina ha establecido claramente su beneficio entre los individuos diabéticos, el papel del control glucémico sobre las estrategias mecánicas o adyuvantes de recanalización debe todavía ser evaluado.