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Introducción

Varios estudios han establecido que el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (PA) es mejor predictor del riesgo de morbilidad cardiovascular que las lecturas clínicas de PA o la medición en el hogar. El incremento matinal de la PA parece ser particularmente perjudicial, dado que la mayoría de los eventos cardiovasculares aumentan su frecuencia por la mañana.

Comienzo de la enfermedad cardiovascular

Varios estudios epidemiológicos han informado un patrón circadiano de eventos cardíacos adversos y de accidente cerebrovascular (ACV), con un pico de incidencia de infarto de miocardio (IM), muerte súbita, ACV isquémico y hemorrágico en la mañana (6-12 h), luego de un nadir por la noche. La hora del despertar (más que la hora del día) se halla más relacionada con la presentación de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares. Si bien se desconoce cuáles son exactamente los mecanismos subyacentes de este patrón circadiano de eventos cardiovasculares, el sistema nervioso simpático sería el principal responsable del incremento de las complicaciones en la mañana; dado que los eventos asociados con incremento de la descarga simpática -como un gran esfuerzo, enojo y estrés mental- se han relacionado con la producción de infarto. La mañana se asocia con transición de actividad simpática baja a alta y varios estudios han demostrado una supresión del pico matutino de eventos en individuos que reciben betabloqueantes.

Ruptura de la placa

La mayoría de los eventos cardiovasculares, cuando se presentan durante el sueño o el despertar, parecen ser el resultado de la ruptura de placas ateroscleróticas. La ruptura de placas en las arterias coronarias puede conducir a trombosis oclusiva, incremento de la vasoconstricción y proliferación neointimal. Las placas no necesitan ser estenosantes para romperse y provocar trombosis oclusiva. Parece altamente probable que las placas con depósito de lípidos y una delgada capa fibrosa infiltradas por macrófagos sean las más vulnerables a la ruptura. La marcada reducción de eventos cardíacos observada en estudios sobre reducción de lípidos puede depender de la estabilización de la placa y del remodelado. Es posible, señalan los autores, que la inflamación cumpla un papel dentro o alrededor de la placa como precursora de la ruptura. En las lesiones inestables se han observado células y mediadores inflamatorios y activación de metaloproteinasas. Para apoyar este concepto se estudia el nivel sérico de proteína C-reactiva como predictor a largo plazo del riesgo de IM. No hay métodos para identificar las placas que tienden a romperse.

Desarrollo de trombosis arterial

Debido a que se ha demostrado que la trombosis arterial resulta de la ruptura de la placa y que suele ocurrir en minutos en actividades que elevan la PA sistémica, se ha postulado que la aparición de fuerzas hemodinámicas puede precipitar la ruptura de la placa. Sin embargo, no existe evidencia disponible de ello; esto se debe a la dificultad para estudiar directamente las fuerzas hemodinámicas y la ruptura de la placa en los pacientes, y a la falta de modelos animales sobre este proceso. Por el contrario, suelen hallarse -como descubrimiento incidental de autopsias- placas rotas no acompañadas de trombosis arterial oclusiva, lo que sugiere que, en algunos casos, el evento resulta del incremento agudo de fuerzas trombóticas o vasoconstrictoras en el sitio de una placa previamente rota. Independientemente del papel de las fuerzas hemodinámicas sobre los eventos agudos, parece claro que tanto la tensión de rozamiento como la presión intraluminal son factores importantes en el desarrollo de la placa crónica y en la modulación de la acción del endotelio.

Además de las fuerzas hemodinámicas, los factores humorales y hemostáticos presentan variación circadiana y pueden desencadenar eventos aterotrombóticos temprano en la mañana, inmediatamente después del despertar. Un incremento matutino de la actividad simpática altera las fuerzas hemodinámicas y predispone a la ruptura de placas ateroscleróticas coronarias vulnerables. Las variaciones circadianas de los factores hemostáticos y fibrinolíticos determinan hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis en la mañana, lo que promueve la formación de trombos intraluminales.

La agregación plaquetaria aumenta por la mañana, con la postura erguida. La importancia de esta variación de la función plaquetaria queda resaltada por los hallazgos del Physicians Health Study, en los cuales el pico de infarto matutino se atenuó en sujetos que recibieron aspirina, presumiblemente por prevención del incremento de la actividad plaquetaria que se produce por la mañana. Además, las variaciones circadianas en la coagulabilidad sanguínea se reflejan en las fluctuaciones temporales en la resistencia a la heparina; cuando se infunde heparina a una velocidad constante, tanto el tiempo de tromboplastina parcial activada y el tiempo de trombina se acortan sustancialmente por la mañana.

Factores que influyen sobre el incremento matutino de la PA

La PA y la frecuencia cardíaca siguen el patrón diurno característico, siendo mayores los niveles durante el día, con declinación hacia la medianoche. Por la mañana temprano se produce una aceleración abrupta y empinada de la PA, paralela al despertar del sueño nocturno. Se observa un incremento de la PA lento pero sostenido en las primeras horas de la mañana. La causa más importante de este cambio agudo en la PA puede ser el sistema simpático, dado que los niveles plasmáticos de catecolaminas de 24 horas se correlacionan con el patrón circadiano de la PA.

El tono alfaadrenérgico es mayor en la mañana que en la noche.

Otro determinante de la elevación diurna de la PA puede ser el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La actividad de renina plasmática desciende gradualmente durante el día, alcanzando un nadir a las 16 h, seguido por un incremento gradual por la noche hasta un pico a las 8 h El nivel plasmático de aldosterona sigue un patrón circadiano similar al de la renina plasmática, con un pico cerca de la hora del despertar. Estos patrones circadianos de concentración de renina y aldosterona son opuestos a los de la PA (la caída nocturna de la PA) y podrían constituir un efecto compensatorio para mantener la homeostasis de ésta durante el sueño. La producción de óxido nítrico parece aumentar en la mañana en sujetos normotensos; este incremento puede no presentarse en hipertensos, potenciando la vasoconstricción.

Incremento de la PA diurna como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares

El incremento diurno de PA se asocia con aparición de eventos isquémicos y ACV. En un estudio se observó que el cambio en la PA sistólica después de levantarse se correlacionó en forma significativa con el índice de masa ventricular izquierda y con la relación A/E -indicadores de la función diastólica-, pero el cambio en la PA sistólica antes del momento de levantarse no se correlacionó con ningún parámetro ecocardiográfico. Entonces, la magnitud del incremento de la PA luego de levantarse por la mañana se relaciona con la gravedad del daño del órgano blanco por la hipertensión.

En un estudio en el cual los autores evaluaron la asociación entre la PA diurna o la PA dependiente de la actividad alfaadrenérgica y la enfermedad cerebrovascular en ancianos hipertensos, hallaron que el grupo con un incremento diurno de la PA de 55 mm Hg o más tuvo mayor prevalencia de infarto cerebral silente y mayor incidencia de ACV durante el período de seguimiento de 41 meses respecto del grupo con incremento de la PA diurna menor de 55 mm Hg. Por lo tanto, en ancianos hipertensos, un aumento mayor de la PA diurna, mediado al menos en parte por una actividad simpática alfa muy intensa, se asocia con enfermedad cerebrovascular más avanzada y con hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Presión arterial diurna como objetivo terapéutico

La PA diurna podría tornarse un importante objetivo terapéutico por dos razones. En primer lugar, para los agentes antihipertensivos tomados 1 vez por día por la mañana, el momento de depresión de los niveles plasmáticos de las drogas y por lo tanto de menor efecto farmacodinámico, suele coincidir con la elevación diurna de la PA y de la frecuencia cardíaca. La evidencia disponible sugiere que el mantenimiento de la PA durante las 24 horas podría ser necesario para obtener un beneficio completo del tratamiento antihipertensivo; en un estudio se observó regresión de la hipertrofia cardíaca en hipertensos con cambios en el promedio de la PA ambulatoria de 24 horas en comparación con lecturas de la PA clínicas o realizadas en el hogar. La otra razón de la importancia de la presión arterial diurna refiere que el riesgo cardiovascular se incrementa en este momento del día, por lo que la elevación diurna podría desencadenar eventos agudos.

Las drogas antihipertensivas de efecto prolongado se caracterizan por su larga vida media con elevada relación valle/pico; estos agentes suelen administrarse 1 vez por día por la mañana porque atenúan el incremento diurno de la PA y mantienen el patrón circadiano normal de ésta. En comparación, las cronoformulaciones incorporan drogas antihipertensivas de menor duración de acción por un sistema de liberación que retrasa el comienzo, prolonga la liberación o ambos; estos agentes, que suelen diseñarse para ser administrados 1 vez por día a la hora de acostarse por la noche, liberan concentraciones pico de droga que coinciden con el incremento diurno de la PA, y establecen un control de la PA de 24 horas. Ambos esquemas, concluyen los autores, podrían proveer un control de la PA comparable y, en teoría, podrían reducir la incidencia de eventos cardiovasculares agudos durante la mañana, aunque todavía se espera evidencia al respecto.