Laboratorios Bagó > Bibliografías > Lo Esencial de 2004 en Insuficiencia Cardíaca

Tratamiento adecuado de los pacientes antes del alta hospitalaria

Es importante tratar a los pacientes lo más adecuadamente posible antes del alta hospitalaria, ya que los individuos con insuficiencia cardíaca, así como los que han padecido infarto de miocardio, toman fármacos que fueron prescritos antes de la salida del hospital; el 81% de los pacientes con disfunción sistólica que son dados de alta con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina reciben prescripciones para 30 días, y la caída del índice de prescripción se produce en el momento en que finaliza la indicación de salida del hospital. Probablemente suceda lo mismo con los betabloqueantes, comenta el autor, por lo que la recomendación es comenzar lo antes posible con la medicación en el curso de la hospitalización debida a descompensación cardíaca.

Anemia e insuficiencia cardíaca

En el estudio RENAISSANCE se confirmó en una población de pacientes con insuficiencia cardíaca lo que había sido establecido para otras poblaciones con respecto al valor pronóstico del índice de hemoglobina. Ese valor relacionado con el pronóstico persistió luego de tomar en cuenta el tratamiento con betabloqueantes, antiarrítmicos, la clasificación del estadio de insuficiencia cardíaca, el valor de la presión diastólica y de la creatininemia, así como de la estabilidad de la hemoglobina a lo largo del tiempo. Existen estudios clínicos en curso para intentar demostrar el beneficio del tratamiento por medio de la eritropoyetina en esos pacientes.

Insuficiencia cardíaca diastólica

La insuficiencia cardíaca diastólica plantea problemas diagnósticos delicados y la discusión acerca de la terminología «insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica» o «insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada» se ha enriquecido con un estudio que intenta aclarar el debate. La conclusión de ese ensayo es que todos los pacientes afectados de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada presentaban anomalías de la función diastólica que explicaban las elevaciones de la presión telediastólica ventricular y, por lo tanto, los signos de insuficiencia cardíaca. Esos pacientes habían sido seleccionados de acuerdo con criterios clínicos simples y la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, por lo que no parece necesario estudiar la función diastólica para confirmar la insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica, si bien resulta necesario asegurar el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, lo que en la práctica continúa siendo el mayor problema.

Péptido natriurético cerebral: siempre de moda

La validez diagnóstica del péptido natriurético cerebral para reconocer una insuficiencia cardíaca como causa de disnea se encuentra bien determinada en las urgencias entre la población general y el valor del péptido parece ser menor entre los obesos. Su elevación refleja no solamente la disfunción sistólica, sino también las alteraciones de la función diastólica frecuentemente asociadas, en los pacientes cuya fracción de eyección ventricular izquierda está disminuida.

El valor pronóstico del péptido natriurético cerebral se determinó en la insuficiencia cardíaca, y durante 2004 se fijó el valor de salida en el momento del alta luego de hospitalización por descompensación, en la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica entre la población general.

Pacientes afectados de insuficiencia cardíaca grave

Los criterios que se utilizan para indicar un trasplante cardíaco podrían no ser actualmente válidos, de acuerdo con los progresos terapéuticos de los últimos años y fundamentalmente con el empleo de los betabloqueantes. La supervivencia de 187 pacientes a quienes se les efectuó trasplante, controlados entre 1999 y 2001, es netamente mejor que la de 320 individuos controlados entre 1994 y 1997, y cercana a la de 184 pacientes trasplantados. Las diferencias entre las características basales de los pacientes tratados en forma farmacológica en los dos períodos se limitan a: la frecuencia cardíaca -reflejo del empleo de los betabloqueantes-, la utilización de la espironolactona y un índice levemente aumentado de empleo del desfibrilador.

La disminución del número de trasplantes cardíacos y los progresos en la asistencia circulatoria han hecho proponer la utilización de un «corazón artificial» a una cantidad de pacientes cada vez más importante, y la esperanza depositada en la utilización de esta técnica es creciente entre los médicos. La asistencia biventricular parece ser beneficiosa en los pacientes que no pueden ser equilibrados mediante los inotrópicos, en quienes la asistencia cardíaca izquierda es insuficiente. El trasplante puede luego efectuarse con las mismas posibilidades de éxito que en los individuos que no requirieron asistencia biventricular.

Estudios de resincronización y desfibrilador

COMPANION

Se trata de un estudio importante que generó y generará muchas publicaciones. Fueron incluidos 1 520 pacientes con complejo QRS > 120 ms, fracción de eyección ventricular izquierda < 35%, con ritmo sinusal, sintomáticos, hospitalizados durante el año previo a pesar del tratamiento médico óptimo. La cardiopatía era de origen isquémico en 55% de los pacientes, y fueron aleatorizados 1:2:2 para recibir solamente tratamiento, resincronización biventricular o la asociación de resincronización y desfibrilador implantable. El importante índice de conversión de los pacientes en el grupo con tratamiento médico versus los grupos de intervención (26% versus 6% y 7%), ha planteado problemas. Los datos de los pacientes fueron recogidos a posteriori hasta la finalización del estudio para todos los pacientes, en lugar de evaluarlos en el momento de la modificación de la modalidad terapéutica como se había previsto inicialmente.

Un problema de interpretación proviene de la «discordancia», entre el beneficio idéntico de la resincronización sola y de la resincronización asociada con el desfibrilador en el criterio principal de valoración del estudio, que asociaba como evaluación la hospitalización o la mortalidad debida a todas las causas en forma conjunta y la posible diferencia en la mortalidad global, mientras que la mortalidad cardiovascular no fue informada, al igual que el índice de hospitalizaciones. Se esperan, por lo tanto, los próximos estudios a realizar.

DEFINITE

La utilidad de un desfibrilador en las miocardiopatías dilatadas no isquémicas es desconocida. De acuerdo con los resultados de este estudio la colocación de un desfibrilador disminuye la mortalidad en 35%, cifra estadísticamente no significativa. Se puede calcular que se salvan 4 vidas durante 2 años por cada 100 colocaciones de desfibrilador y discutir sobre las consecuencias financieras y los valores estadísticos.

SCD-HeFT

El efecto de la amiodarona y de un desfibrilador implantable sobre la mortalidad total de los pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica fue el objeto de este ensayo. La mortalidad anual fue del 7.2% en el grupo con placebo y disminuyó 23% en el grupo que recibió el desfibrilador, mientras que la amiodarona no presentó ningún efecto.

Estudio RALES e hiperpotasemia: los estudios de la vida real

Las consecuencias de la publicación del estudio RALES en los pacientes mayores de 65 años fueron importantes e inesperadas. El índice de prescripción de espironolactona en la práctica cotidiana aumentó, y en la misma medida se elevaron la hospitalización y la mortalidad debidas a hiperpotasemia. Resulta claro que este tipo de estudios impone reforzar la vigilancia, ya que de lo contrario no se podrá beneficiar a los pacientes con los progresos médicos, señala el autor.

Valor pronóstico de la función renal

El valor pronóstico independiente de la función renal se debe tener siempre presente entre los pacientes que reciben tratamiento, y el estudio VALIANT demostró que un valor de filtración glomerular < 45 ml/kg/1.73 m2 multiplicaba el riesgo de muerte por 3.8 y que la creatininemia es una mala evaluación de la función renal. En otro estudio realizado en Canadá entre pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, cada disminución de la filtración glomerular de 1 ml/kg/min se asoció con sobremortalidad anual del 1%.

Estudios basados en drogas

Los resultados de los estudios con inhibidores de la endotelina por vía oral no pudieron demostrar beneficios para la supervivencia sino, por el contrario, riesgo de descompensación en el curso del inicio del tratamiento. Una de las hipótesis era que el bloqueo de los receptores de tipo B por los antagonistas no selectivos de los receptores de tipo A produciría aumento deletéreo de la tasa de endotelina. Esta última hipótesis fue la que justificó la realización del estudio EARTH con el darusentán, inhibidor especifico de los receptores de tipo A.

Los antagonistas de los receptores de la arginina tienen el potencial teórico de permitir corregir la sobrecarga hídrica bloqueando los receptores V2, cuya estimulación provoca retención de agua con hiponatremia. Durante los análisis posteriores del estudio ACTIV realizado en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, se encontró beneficio en el grupo de individuos con insuficiencia renal y congestión cardíaca grave.

El empleo de betabloqueantes en el ensayo SENIOR demostró beneficio importante entre los pacientes menores de 75 años.

Novedades terapéuticas

En el primer estudio aleatorizado de cardiomioplastia celular a partir de células madre hematopoyéticas, denominado BOOST, el aumento de la fracción de eyección ventricular izquierda a los 6 meses fue significativamente más importante en el grupo de pacientes que recibieron las células (de 50% a 56.7%) que en el grupo con placebo (de 51.3% a 52%), pero la diferencia no fue significativa luego de 1 año.

El ensayo con el anticuerpo etanercept intentó disminuir la respuesta inmune en forma amplia por un mecanismo de inmunomodulación. Se evaluó ese anticuerpo en 38 placientes comparados con un grupo con placebo y las tasas de mortalidad y de hospitalización fueron menores en el grupo tratado, sin observarse efectos desfavorables.