Laboratorios Bagó > Bibliografías > Eficacia y Dosis Optima de Sildenafil para la Hipertensión Pulmonar Primaria

Introducción

La hipertensión pulmonar primaria (HPP) sintomática está asociada con un 50% de mortalidad a los dos años. Los bloqueantes de los canales de calcio son efectivos en solamente el 20% de los pacientes. Los análogos de la prostaciclina y el trasplante pulmonar han probado ser beneficiosos pero no están disponibles en todos los centros; es por ello que se necesita un agente con una buena disponibilidad, administrado por vía oral y accesible.

El sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 que inhibe la degradación del óxido nítrico (ON) en los pulmones. Un nivel elevado de este compuesto reduce la resistencia vascular pulmonar y puede resultar beneficioso en pacientes con hipertensión pulmonar.

No existen, comentan los autores, estudios que evalúen la dosis óptima y el tiempo necesario hasta que se produzca respuesta con el sildenafil, por lo cual se llevó a cabo este trabajo para analizar todas estas cuestiones.

Materiales y métodos

En el año 2003, se incluyeron pacientes consecutivos con HPP y clase III-IV de la New York Heart Association (NYHA) en un protocolo de tipo prospectivo y escalonado. Se realizó diagnóstico de HPP luego de haber descartado causas secundarias mediante pruebas de función pulmonar, ecocardiografía y Doppler venoso. Se consideraron criterios de exclusión a las enfermedades comórbidas significativas, las insuficiencias renal o hepática graves y la hipotensión arterial (presión arterial [PA] menor de 90/60 mm Hg). En todos los casos se evaluó la respuesta vasodilatadora, y se administró nifedipina a los pacientes que respondieron hasta una dosis máxima de 40 mg tres veces al día. Luego se comenzó el tratamiento con sildenafil a una dosis de 50 mg dos veces al día mientras el paciente permanecía internado para una supervisión estrecha. Si el sildenafil fue bien tolerado a las 4 semanas con una PA superior a 90/60 mmHg, se duplicó su dosis a 100 mg con la misma frecuencia de administración hasta el final del período de estudio, el cual fue de 8 semanas. Los criterios primarios evaluados fueron la mejoría en la puntuación del índice de disnea de Borg, la clase NYHA y la distancia recorrida en 6 minutos. Los criterios secundarios fueron la presencia de hipotensión o síncope, y mejoría en los parámetros ecocardiográficos.

Resultados

Diecisiete pacientes consecutivos cumplieron con los criterios de inclusión, pero dos de ellos no quisieron participar. La media de edad de la población en estudio fue de 27 años y las mujeres representaron el 73% de los casos.

Todos los participantes toleraron bien la dosis inicial de sildenafil, sin presentar hipotensión o síncope. Tres de cuatro casos que presentaban una presión arterial media (PAM) inicial menor de 100 mm Hg, la incrementaron hasta 106 mm Hg luego del comienzo del tratamiento. Esto se correlacionó con una reducción en los síntomas de disnea y cansancio. No hubo reacciones adversas como empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o hipotensión en ninguno de los casos, excepto en uno que presentó edema de miembros inferiores.

Doce participantes mostraron una tendencia hacia la mejoría en las dos semanas iniciales de tratamiento; solo un caso presentó beneficio adicional al duplicar la dosis del agente. El beneficio sintomático no fue diferente entre ambas dosis en los pacientes restantes.

Luego de la fase inicial de estabilización, la mayoría de los casos con clase funcional IV de la NYHA participaron de una evaluación inicial de la capacidad de caminata de 6 minutos de duración. A la primera semana luego de haber comenzado el tratamiento con sildenafil, se observaron mejorías significativas en la capacidad de ejercicio (mejoría media 81 ± 80 m; p = 0.002). Se observó beneficio óptimo en los pacientes que respondieron con una dosis de 50 mg dos veces al día.

La presión sistólica de la arteria pulmonar (estimada de acuerdo con la velocidad del flujo de regurgitación tricuspídeo) mostró una tendencia a la mejoría. Las dimensiones del corazón derecho y la contractilidad del ventrículo derecho tuvieron una tendencia insignificante hacia la mejoría.

Discusión

El sildenafil provoca vasodilatación pulmonar a través de la inhibición de la enzima fosfodiesterasa tipo 5, la cual es responsable de la degradación del ON en los pulmones; por lo tanto, la eficacia de este compuesto depende de la respuesta pulmonar al ON. En esta serie estudiada, 12 de los 15 pacientes (80%) demostraron beneficios significativos con sildenafil.

La mejoría global del criterio primario, es decir la distancia caminada en 6 minutos, fue muy significativa. La clase de NYHA y el puntaje de Borg también se modificaron en forma paralela al criterio primario. La mejoría con este fármaco fue equivalente a la informada con análogos de prostaciclina, y similar a lo publicado acerca del sildenafil en la HPP.

Con respecto a la dosificación óptima, 50 mg administrados dos veces al día produjeron beneficios sintomáticos en casi todos los pacientes (11 de 12) que respondieron. En estos últimos, la mejoría fue significativa al cabo de dos semanas de tratamiento. Según este trabajo, se puede comenzar con una dosis de 50 mg dos veces diarias, que se puede duplicar si no se observan beneficios clínicos a la segunda semana.

Concluyen los autores que el sildenafil es seguro y efectivo para el manejo de la HPP sintomática. La mejoría significativa en los síntomas y en la tolerancia al esfuerzo ocurren dentro de las dos primeras semanas de iniciada la terapéutica con 50 mg administrados dos veces al día en el 80% de los pacientes. Debido a que es una droga que está disponible y que prácticamente no posee efectos adversos significativos, los autores consideran que puede calificar como una medicación de primera línea para la HPP.