Laboratorios Bagó > Bibliografías > La Alteración Endotelial conecta la Disfunción Eréctil con la Enfermedad Cardíaca

Introducción

Cada vez hay más evidencia que sugiere que la disfunción eréctil (DE) es una manifestación precoz de enfermedad cardiovascular (ECV). La DE es un marcador importante de enfermedad vascular en el lecho arterial, inclusive en vasos coronarios, y es un indicador de enfermedad coronaria (EC), accidente cerebrovascular (ACV) y diabetes. Estudios epidemiológicos confirmaron la estrecha asociación entre la DE y la enfermedad vascular, y un estudio reciente reveló que alrededor del 75% de los enfermos con EC crónica estable tenía DE de diversa gravedad.

Los factores de riesgo de DE -hipertensión, tabaquismo, dislipemia y diabetes- también son factores de riesgo de ECV. El riesgo relativo de DE aumenta 1.5 veces en presencia de hipertensión y se duplica en pacientes con hiperlipemia. El Massachusetts Male Ageing Study, por su parte, reveló en el transcurso de 8 a 10 años de seguimiento que el tabaquismo casi duplica el riesgo de aparición de DE. El sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] de más de 28 kg/m2) también predice DE, al igual que la hipertensión y la dieta rica en colesterol y en grasas saturadas.

El Rancho Bernardo Study evaluó si la presencia de factores de riesgo en la edad intermedia predecía DE 25 años más tarde. El trabajo valoró 7 factores convencionales de riesgo cardiovascular en hombres de 30 a 69 años desde 1972 a 1974 y nuevamente en 1998, y encontró que la edad, el IMC y el nivel de colesterol y triglicéridos se asociaban independientemente con incremento del riesgo de DE.

Otra investigación en 215 sujetos con DE mostró que la prevalencia de hipercolesterolemia era significativamente más alta en sujetos con DE respecto de controles comparables sin DE. Más del 70% de los hombres con DE tenía hipercolesterolemia; la concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y la relación entre el colesterol total y el HDLc fueron parámetros predictivos de DE. Los autores del trabajo concluyeron que la hiperlipemia es un hallazgo frecuente en varones con DE y sugirieron que la DE podría considerarse una alteración centinela de ECV. Por su parte, un estudio prospectivo reveló que uno de cada 4 hombres de 40 a 69 años con DE, pero sin EC conocida, presentará síntomas de patología coronaria en los 12 años siguientes.

La DE es particularmente frecuente en individuos con diabetes, enfermedad que triplica el riesgo. El United Kingdom Prevention of Diabetes Study (UKPDS) encontró que el 20% de los pacientes tenía DE en el momento en que se les diagnosticaba diabetes. Más aun, entre 20% y 85% de los hombres con diabetes presenta DE en el transcurso de su enfermedad. El control de la glucemia se correlaciona con la aparición de DE.

Asociación etiológica entre DE y ECV

Los factores de riesgo de DE y ECV, la base patológica de ambas entidades y la progresión de las enfermedades se superponen. La alteración subyacente común es la disfunción del endotelio, cuya valoración mediante la determinación de la dilatación mediada por el flujo, predice eventos cardiovasculares, tales como isquemia de miocardio y ACV.

Desde hace tiempo se reconoce que el endotelio no sólo cumple una función estructural; de hecho ejerce importantes acciones fisiológicas. Actúa como interfase entre la sangre y los tejidos y regula numerosas funciones vasculares, entre ellas el tono vascular, la adhesión celular, la coagulación, inflamación y permeabilidad.

El endotelio vascular tiene un papel obligado en la vasodilatación. La vasculatura arterial debe brindar una adecuada perfusión tisular y atenuar los cambios en la presión y el flujo arterial que ocurren durante cada ciclo cardíaco y durante las actividades normales. En los capilares tisulares, el flujo sanguíneo se mantiene relativamente constante a pesar de que se produzcan modificaciones rápidas en el tono de arteriolas y vénulas. La regulación del flujo depende de la capacidad de cambio de resistencia en el lecho vascular. El endotelio produce y responde a una amplia variedad de mediadores; el más importante de ellos es el óxido nítrico (ON). El ON endotelial tiene fuertes propiedades antiaterogénicas, inhibe la agregación de plaquetas y regula el tono vascular. También protege contra la aterosclerosis por otros mecanismos. La adhesión de los leucocitos, un proceso inflamatorio que contribuye con la inestabilidad y ruptura de la placa de ateroma, se inhibe en presencia de ON.

El ON induce vasodilatación endotelial mediante el incremento del monofosfato de guanosina cíclico en las células de músculo liso vascular, fenómeno que ocasiona vasodilatación. La alteración en la producción o en la acción del ON podría explicar la mayor frecuencia de aterosclerosis en diabetes.

La disfunción del endotelio tiene un papel crucial en la patogenia y progresión de la aterosclerosis; se la considera una alteración que precede a los cambios estructurales en la vasculatura. Todos los factores tradicionales de riesgo cardiovascular se asocian con alteración de la función del endotelio.

La menor expresión de óxido nítrico sintetasa endotelial, cuyo resultado es la menor biodisponibilidad de ON, ocasiona disfunción del endotelio. La hiperglucemia también altera la función endotelial al promover la liberación de radicales libres.

DE como marcador de ECV

La información más reciente sugiere que la DE puede considerarse un marcador útil de ECV. De hecho, varias investigaciones mostraron que muchos hombres presentan DE antes de que aparezcan síntomas de EC. Además, en un estudio todos los pacientes con diabetes tipo 1 y DE tuvieron alteraciones sexuales antes de la aparición de EC, debido a que el diámetro de las arterias del pene es inferior al de las coronarias.

La detección precoz de la aterosclerosis podría evitar eventos fatales a través de intervenciones específicas. Los resultados de los trabajos al respecto justifican ampliamente el estudio de enfermos con DE en búsqueda de otros síntomas de ECV. Sin embargo, la investigación futura deberá establecer la sensibilidad, especificidad y relación costo-eficacia de dicho abordaje.

DE como centinela de diabetes tipo 2

La DE puede ser un indicador de diabetes y la endocrinopatía debería ser pesquisada en todos los sujetos que refieren alteraciones sexuales. Un estudio estimó que el 12% de los enfermos con diabetes se diagnosticó durante la evaluación de la DE. En este contexto, el análisis aislado de orina no parece suficiente.

El UKPDS ilustró claramente la importancia de prevenir las complicaciones a través del diagnóstico precoz de la diabetes. De hecho se constató una fuerte asociación independiente entre DE y EC asintomática -angiográficamente confirmada- en pacientes con diabetes tipo 2 aparentemente no complicada. El control estricto de la glucemia y de la presión arterial es crucial en estos individuos, al igual que la corrección del perfil de lípidos y la reducción del peso corporal. El abordaje general también se asocia con una relación costo-eficacia favorable ya que se vio que casi la mitad de los costos ocasionados por la diabetes es atribuible a la aparición de complicaciones.

Métodos prácticos para la detección de ECV y diabetes en pacientes con DE

Los trabajos en centros de atención secundaria, por ejemplo clínicas de salud cardiovascular en hombres, confirmaron la importancia de considerar simultáneamente la DE y la ECV. Se ha visto que el 50% de los varones con DE pero sin signos de ECV tiene alteración significativa de carótidas o de arterias poplíteas por ultrasonografía. Un estudio en 300 enfermos consecutivos con dolor precordial reveló que el 49% tenía DE que había precedido a los síntomas de EC en el 67% de los casos. El tiempo promedio transcurrido entre la aparición de DE y de síntomas de EC fue de 38.8 meses.

¿Pueden tratarse la DE y la ECV de la misma manera?

Los tratamientos que reducen el daño del endotelio protegen a la vasculatura en conjunto y se asocian, por lo tanto, con el beneficio potencial de prevenir la ECV a la vez que tratan la DE.

Las terapias que restauran la vasodilatación dependiente del endotelio incluyen, entre otras, a los antioxidantes. También se observó mejoría con L-arginina aunque los resultados han sido variables. En la circulación coronaria, las estatinas mejoran la función del endotelio mediante el incremento de la formación de ON en células endoteliales y mayor expresión de sintetasa de ON. También tienen efectos antiinflamatorios. Por último, añaden los autores, los inhibidores de la PDE-5, como el citrato de sildenafil, mejoran sustancialmente la funcionalidad del endotelio.