Laboratorios Bagó > Bibliografías > Evaluación de Enfermedad Arterial Coronaria con Imágenes de Perfusión Miocárdica en Mujeres

Introducción

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte entre las mujeres en los países industrializados; las manifestaciones clínicas, evolución y pronóstico en ellas son diferentes de las que presentan los hombres. El riesgo específico de patología coronaria por edad es significativamente inferior en las mujeres, aunque su mayor expectativa de vida y el diagnóstico tardío producen tasas de mortalidad muy similares tanto en hombres como en mujeres.

El diagnóstico de cardiopatía isquémica constituye un desafío mayor en las mujeres que en los hombres, y ninguno de los métodos diagnósticos no invasivos para la patología coronaria es perfecto cuando se lo compara con el estándar de referencia de la angiografía coronaria aunque, en general, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas son menores en las mujeres. Esta falta de pruebas no invasivas confiables para la detección de isquemia en las mujeres continúa siendo un problema en la práctica clínica, lo cual retrasa el tratamiento en este grupo de pacientes en quienes la patología es cada vez más prevalente y se asocia con mayores índices de morbilidad y mortalidad.

El objetivo del presente ensayo fue evaluar la utilidad de las imágenes de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en la determinación de la isquemia, en comparación con la angiografía coronaria y el electrocardiograma de esfuerzo, en las mujeres.

Material y métodos

Se realizó un estudio de tipo transversal entre las mujeres que concurrieron a los consultorios externos del Instituto Nacional de Cardiología «Ignacio Chávez» de México durante el año 2002, con diagnóstico o sospecha de enfermedad coronaria. A todas las pacientes incluidas se les efectuó electrocardiografía con esfuerzo físico o estrés farmacológico y angiografía coronaria, en un período no mayor de 60 días luego de la realización de las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT.

La prueba de esfuerzo con ejercicio físico en banda elástica se llevó a cabo en 72 pacientes, y con estrés farmacológico mediante el empleo de dipiridamol en 79 mujeres. La frecuencia cardíaca, la presión sanguínea y el electrocardiograma con 12 derivaciones se efectuaron en reposo y durante cada etapa de la prueba de esfuerzo y recuperación.

Las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT fueron realizadas utilizando métodos estándares con 99mTc sestamibi.

Las angiografías coronarias fueron evaluadas por un hemodinamista experimentado, ciego con respecto a los datos clínicos, los resultados de las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT, y los del electrocardiograma de esfuerzo, definiéndose una estenosis como angiográficamente significativa si reducía el 50% o más del diámetro de un vaso.

Las variables cuantitativas se expresaron en términos de valores de la media y sus desviaciones estándares, y se compararon mediante la prueba de Z; las variables cualitativas se analizaron por medio de la prueba de chi cuadrado. El valor de p < 0.005 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Fueron estudiadas 151 pacientes del sexo femenino con edad media de 60.7 años. Se encontraron lesiones coronarias angiográficamente significativas en el 71.5% de los casos; la arteria afectada con mayor frecuencia fue la descendente anterior (47% de los casos). El 51.6% de la población estudiada había presentado infarto de miocardio, y la prevalencia de lesiones coronarias significativas en ese grupo fue del 93.5%. La presencia de tejido isquémico fue más frecuente en pacientes con infarto no transmural, en relación con aquellas con infarto transmural (98.3% versus 80%).

El factor de riesgo de mayor asociación con enfermedad coronaria en esta población fue la diabetes mellitus con odds ratio de 3.67, seguida por la dislipidemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo. Luego de la estratificación por edad a partir de los 50 años, sólo la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia mostraron asociación estadísticamente significativa.

La prevalencia de enfermedad coronaria angiográficamente significativa fue del 71.5%. En los estudios de perfusión miocárdica con SPECT, se detectó isquemia miocárdica en el 77.4% de las pacientes, obteniéndose una sensibilidad del 87.9% y especificidad del 49%, valor predictivo positivo del 81.2% y valor predictivo negativo del 62%.

Las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT mostraron clara superioridad en relación con la electrocardiografía de esfuerzo, independientemente del tipo de estrés. Si se comparan los resultados de ésta última con la angiografía coronaria o con las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT, la prueba electrocardiográfica fue poco sensible (30%), aunque muy específica (97.6%) para el diagnóstico de patología coronaria.

Discusión

La prevalencia y la mortalidad de la cardiopatía isquémica en la mujer han sido un problema hasta ahora subestimado, y sólo en forma reciente se encuentran disponibles datos específicos por sexo para guiar su reconocimiento y manejo.

En el presente estudio, los autores encontraron que el factor de riesgo más prevalente entre la población estudiada fue la hipertensión arterial sistémica (55%) y el que mostró la mayor asociación con la presencia de cardiopatía fue la diabetes mellitus, con odds ratio de 3.6. La incidencia de enfermedad coronaria se incrementa con la edad en ambos sexos, aunque ese incremento se inicia en forma más tardía en las mujeres, aproximadamente 8 a 10 años luego que en los hombres. En el grupo de pacientes mayores de 50 años, se encontró mayor prevalencia y gravedad de patología coronaria angiográficamente significativa y predominio de la enfermedad en 2 vasos. Este hallazgo puede estar relacionado con la supresión hormonal que ocurre durante la menopausia, aunque también pueden influir el incremento del peso y los cambios en el nivel de actividad física.

La electrocardiografía de esfuerzo es una de las técnicas más antiguas para la detección de isquemia en pacientes con enfermedad coronaria. En el presente ensayo se encontró que es una prueba poco sensible (30%) y con especificidad del 97.6%, en comparación con el estándar de referencia que es la angiografía.

La combinación de estrés físico o farmacológico con imágenes obtenidas por medio de SPECT ofrece ventajas, al incrementar la precisión de la prueba. Los autores observaron sensibilidad del 87.9% para la detección de trastornos reversibles y especificidad del 49%, menor que la informada como promedio (64%) en estudios anteriores. Sin embardo, destacan, no es posible excluir el efecto del sesgo de referencia inherente a la población estudiada, ya que gran parte de estas pacientes que son enviadas para efectuar un estudio de perfusión miocárdica tienen alguna prueba previa de evaluación, y el estudio es poco frecuente en la población sana.

La sensibilidad del examen se incrementó con la gravedad de la enfermedad en forma progresiva, y llegó al 91.6% para la patología de 1 sólo vaso y al 100% para la enfermedad trivascular. También se encontró especificidad mayor entre pacientes mayores de 50 años en comparación con los de menor edad, del 71.4% versus el 41% respectivamente. El incremento de la sensibilidad y de la especificidad en pacientes de mayor edad puede explicarse por la elevada prevalencia de lesiones angiográficamente significativas que afectan 2 o más vasos entre esa población.

Conclusiones

Las imágenes de perfusión miocárdica con SPECT constituyen una prueba diagnóstica de gran utilidad para la detección de isquemia en mujeres con patología coronaria, y presenta mayor sensibilidad que la prueba electrocardiográfica de esfuerzo. Los trazadores de alta energía como el empleado en el presente ensayo (99mTc sestamibi), concluyen los autores, han demostrado ventajas para la detección de cardiopatía isquémica con respecto a un trazador de baja energía como el talio. El grupo en el cual el estudio de perfusión miocárdica tuvo mayor utilidad fue el compuesto por las mujeres mayores de 50 años con enfermedad coronaria que afectaba 2 o más vasos.