Laboratorios Bagó > Bibliografías > Terapia de Resincronizacion Ventricular en Pacientes Portadores de Marcapasos Definitivo e Insuficiencia Cardíaca Avanzada

Introducción

A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, ésta continúa siendo un problema de salud pública mayor. El uso creciente de desfibriladores automáticos implantables ha permitido reducir en forma significativa la muerte súbita por arritmias, responsable de casi la mitad de los decesos en este síndrome. La contracción no sincrónica de los ventrículos induciría la progresión de la insuficiencia cardíaca por una disminución progresiva de la fracción de eyección, del tiempo de llenado diastólico y un aumento del reflujo mitral. La estimulación artificial con marcapasos en múltiples sitios, o biventricular, denominada terapia de resincronización ventricular (TRV) puede corregir esta disincronía ventricular, y hay múltiples estudios controlados que avalan su utilidad en pacientes seleccionados. Aún existen interrogantes de importancia relacionados con esta técnica como, por ejemplo, la utilidad de la TRV en sujetos portadores de marcapasos definitivo, implantado por indicaciones clásicas de bradiarritmias significativas. En este grupo de pacientes se ha demostrado que la disincronía interventricular es una consecuencia de la estimulación artificial en el ápex del ventrículo derecho, determinando en un plazo variable de tiempo un deterioro funcional y progresión de la cardiopatía subyacente. Hasta el momento, estos sujetos han sido excluidos de la mayoría de las experiencias con TRV.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el impacto de la TRV en pacientes portadores de marcapasos definitivos e insuficiencia cardíaca avanzada refractaria al tratamiento convencional.

Material y métodos

Pacientes

Se realizó TRV en 54 sujetos entre 1999 y 2004. Los criterios iniciales de selección fueron: dilatación grave del ventrículo izquierdo con disfunción sistólica acentuada (fracción de eyección < 35%), trastorno de la conducción intravetricular con QRS > 150 ms y limitación grave de la capacidad funcional (III o IV), a pesar de recibir máxima terapia tolerable. Se incluyeron también 2 pacientes jóvenes con clase funcional II por haber presentado varias descompensaciones y dilatación grave con disfunción del ventrículo izquierdo.

Dado el valor relativo que demostró tener la duración del complejo QRS en definir la presencia de disincronía ventricular en los últimos dos años del estudio se incluyeron sujetos con QRS < 150 ms pero con activación disicrónica determinada por criterios ecocardiográficos. Del total de los pacientes sometidos a TRV, 15 tenían estimulación ventricular por marcapasos definitivo o desfibriladores automáticos implantables.

Implante del sistema TRV

El implante se efectuó por vía transvenosa, evaluando previamente la permeabilidad de la vena subclavia en el lado en que estaba implantado el marcapasos mediante flebografía. Se introdujo un electrodo de seno carotídeo llevándolo a una vena lateral o posterolateral donde existiera estabilidad del electrodo, un umbral de estimulación < 2.5 V y ausencia de estimulación frénica. La estimulación biventricular se logró con el uso de un conector en «Y» a través del cual se conectaron el terminal del electrodo del ventrículo derecho y del izquierdo al canal ventricular del marcapasos para la estimulación simultánea de ambos ventrículos.

Programación del sistema TRV y seguimiento

El marcapasos se programó para asegurar estimulación biventricular permanente. El intervalo aurículo-ventricular se programó guiado por ecografía Doppler buscando la mejor curva de llenado ventricular y la mejor curva de eyección aórtica. En un paciente con fibrilación auricular con períodos frecuentes de conducción AV normal con respuesta ventricular rápida se efectuó la ablación con radiofrecuencia del nodo AV para permitir la estimulación exclusiva del marcapasos. Además del control clínico y del marcapasos se realizó un ecocardiograma de superficie y prueba de caminata de 6 minutos cada 3 meses. Se evaluaron la factibilidad del procedimiento, las complicaciones asociadas, la evolución clínica, la duración del QRS, el diámetro diastólico del VI, la fracción de eyección y la capacidad funcional, antes y después de la TRV.

Resultados

Resultados inmediatos

En 14 de los 15 pacientes la flebografía mostró permeabilidad de la vena subclavia izquierda, efectuándose el implante del electrodo de estimulación del ventrículo izquierdo por punción con técnica habitual. El paciente con obstrucción de la subclavia fue sometido a punción de la vena contralateral. En todos se logró implantar en forma exitosa el electrodo a través del seno carotídeo. El tiempo total del procedimiento fue en promedio de 3.3 horas y el tiempo de radioscopia promedio de 44 minutos. Se presentaron 2 complicaciones inmediatas, un neumotórax izquierdo que requirió drenaje y un desplazamiento de electrodo que requirió reposicionamiento. Con la estimulación biventricular se evidenció un significativo acortamiento del QRS luego de la TRV (187 ms contra 144 ms).

Se observó una disminución significativa del diámetro del ventrículo izquierdo (68 mm versus 63 mm) y una mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (22% contra 32%). En los 10 pacientes en los que se efectuó la prueba de marcha antes de la TRV, el rendimiento promedio fue de 395.5 metros aumentando en forma significativa a un promedio de 532.5 metros. Antes de la TRV el 86% de los pacientes se encontraba en capacidad funcional III-IV. Luego de la intervención el 77% presentó capacidad funcional I-II y el 23% capacidad funcional III, diferencia también significativa. Un sujeto mostró una descompensación cardíaca grave luego de 8 meses en capacidad funcional II luego de la TRV; presentó fractura del electrodo y pérdida de la TRV, lo que se cree fue la causa. Fue sometido a trasplante cardíaco evolucionando en forma satisfactoria.

Durante el seguimiento fallecieron 4 pacientes (27%), 2 por neumonía y 2 por insuficiencia cardíaca refractaria. En 2 sujetos la TRV se realizó como puente al trasplante cardíaco, lo que se pudo lograr en ambos. Uno de ellos falleció posteriormente por complicaciones relacionadas con la cirugía.

Discusión

La conversión a un sistema de estimulación biventricular en pacientes con estimulación crónica en el ápex del ventrículo derecho fue factible en todos. Se logró la resincronización ventricular y la mejoría clínica en la mayoría de ellos, con una baja tasa de complicaciones relacionadas con el implante. Sin embargo, los autores aclaran que el procedimiento fue prolongado, exponiendo al paciente y al personal a importantes dosis de radiación. Una dificultad adicional es la trombosis del sistema venoso presente entre el 10-15% de los pacientes con marcapasos implantado en vía transvenosa. La conversión a un sistema de estimulación biventricular logró revertir la disincronía, mejorar las dimensiones y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca.

La mayoría de los estudios de TRV incluyeron pacientes con ritmo sinusal y los informes de sujetos en fibrilación auricular son escasos. El beneficio hemodinámico de la sincronía AV junto a la optimización del intervalo aurículo-ventricular por eco-Doppler posterior a la TRV están bien documentados. A pesar de la ausencia de contracción auricular los pacientes con fibrilación auricular también se benefician con la TRV gracias a la atenuación o desaparición de la disincronía ventricular. En el presente estudio los pacientes con fibrilación presentaron una mejoría significativa de la fracción de eyección y la capacidad funcional de forma similar a los pacientes con ritmo sinusal, por lo que este tipo de tratamiento sería una opción válida en estos sujetos. Además de la correcta colocación del electrodo resulta de suma importancia la programación adecuada del dispositivo para optimizar la hemodinamia.

En la actualidad se están investigando los predictores de la respuesta a este tratamiento, ya que el estrechamiento de un complejo QRS ancho no es suficiente para definir la corrección de la disincronía y predecir una buena evolución. Los autores sugieren que la definición del grado de disincronía por variables ecocardiográficas y su corrección con TRV debería ser un mejor predictor de respuesta a este tratamiento.

Las causas de mortalidad de los sujetos con insuficiencia cardíaca dependen de su capacidad funcional. Se espera que la TRV también afecte la supervivencia de los pacientes, lo cual no ha logrado demostrarse hasta la fecha, aunque un metaanálisis que evaluó este aspecto mostró que la TRV disminuyó la mortalidad en un 51%. En los pacientes candidatos a trasplante cardíaco la TRV permitió revertir un proceso que parecía irreversible y actuó como un puente efectivo al trasplante cardíaco.

Implicancias clínicas

La TRV ha demostrado ser un tratamiento que en pacientes bien seleccionados es capaz de modificar la progresión de la cardiopatía subyacente, mejorar la calidad de vida y, probablemente, la supervivencia

Conclusión

En esta serie de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, refractaria al tratamiento farmacológico y portadores de marcapasos previo, concluyen los autores, se mostró que la TRV es un procedimiento válido con una baja tasa de complicaciones en relación con el implante, que se asocia con una mejoría significativa de la fracción de eyección y la capacidad funcional.