Factores de Riesgo para Eventos Tromboembólicos en la Insuficiencia Renal

• AUTOR : D´Elia JA, Weinrauch LA, Gleason RE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk Factors for Thromboembolic Events in Renal Failure
• CITA : International Journal of Cardiology 101(1):19-25, May 2005
• MICRO : Los marcadores de inflamación (concentraciones de proteína C-reactiva e interleuquina 6) reflejaron la prevalencia de eventos tromboembólicos previos en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis

Introducción

El factor de riesgo más importante para la aparición futura de eventos tromboembólicos (ET) es su ocurrencia previa. Las personas con insuficiencia renal presentaron una mayor incidencia de ET. El objetivo de este estudio fue determinar la relación entre los ET previos y los marcadores de laboratorio de inflamación, hemostasia y estrés oxidativo, utilizados para evaluar riesgo cardiovascular, en un grupo de pacientes con insuficiencia renal y, en su mayoría, diabetes (DBT) mellitus.

Personas y métodos

Participaron de este estudio de tipo transversal 101 pacientes con insuficiencia renal crónica, estables, en tratamiento con hemodiálisis; 78 con DBT y 23 sin esta enfermedad. Se extrajeron muestras de sangre a nivel basal y luego de 2 años. En todos los participantes se recabaron datos acerca de los antecedentes de infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) o intervenciones realizadas por oclusiones en las arterias coronarias, carótidas o vasculares periféricas, así como sobre la utilización de drogas antihipertensivas; la presión arterial se midió al comienzo del tratamiento de hemodiálisis regular. El ET se definió como la aparición de IAM, ACV o necesidad de cirugía vascular. Se evaluó la relación entre los factores procoagulantes y los ET previos. En las muestras de sangre se midieron los marcadores de inflamación como interleuquina 6 (IL-6), proteína C-reactiva (PCR); de trombosis como los niveles de fibrinógeno, fibrinógeno de bajo peso molecular (BPM), factor VII, viscosidad; de fibrinólisis como actividad fibrinolítica, niveles del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1); de actividad plaquetaria/endotelial como selectina plaquetaria (selectina-P), factor von Willebrand (fvW); y de estrés oxidativo como anticuerpos contra lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas y productos finales de la glucación avanzada (PFGA). Los valores normales se obtuvieron de una cohorte de individuos sanos participantes del estudio Framingham. También se determinó el perfil lipídico.

En cuanto a la metodología estadística, la significación de los datos de frecuencia se evaluó mediante la prueba exacta de Fischer de dos colas. Las interrelaciones entre las variables se determinaron por medio de las correlaciones de Pearson. Las diferencias de las medias entre los grupos de personas diabéticas y no diabéticas, entre aquellas con antecedentes de ET o sin éstos y en cuanto al sexo, se evaluaron mediante pruebas de la t para datos independientes. Los valores de los individuos normales se compararon con los de aquellos en hemodiálisis con la prueba de la t para una muestra. Los datos se expresaron como frecuencias o medias con desvíos estándar como medidas de dispersión. Se consideró significativo un valor de p de 0.05.

Resultados

La edad media de los 101 pacientes (51 mujeres) fue de 56 ± 15 años, la edad media del grupo con DBT (n = 78) fue de 55 ± 14 años (63.9 ± 9 años para los 50 individuos con DBT tipo 2 y 41 ± 9 años para los 28 pacientes con DBT tipo 1, p < 0.0001) y la edad media de las 23 personas no diabéticas fue de 60 ± 18 años. Los 101 pacientes con insuficiencia renal mostraron niveles medios elevados, estadísticamente significativos, de fibrinógeno, fibrinógeno de BPM, factor VII, viscosidad, selectina-P, fvW, PCR, IL-6, PFGA y anticuerpos contra LDL oxidadas, y niveles más bajos de actividad fibrinolítica y PAI-1 en comparación con la cohorte de sujetos normales del estudio Framingham (todos p = 0.01). El mismo patrón se observó en el subgrupo de 78 personas diabéticas. En el subgrupo de 23 pacientes no diabéticos, los niveles medios de viscosidad y anticuerpos contra LDL oxidadas no fueron diferentes de los de controles sanos, pero los otros parámetros estuvieron aumentados. Las personas diabéticas presentaron valores medios más elevados de fibrinógeno (p = 0.022), fibrinógeno de BPM (p = 0.041), actividad fibrinolítica (p = 0.002) y anticuerpos frente a LDL oxidadas (p = 0.009) que aquellas sin DBT. Los individuos con DBT tipo 1 tuvieron valores medios significativamente menores de PCR (p = 0.008) que aquellos con DBT tipo 2; aunque no hubo diferencias significativas con las personas sin DBT.

Hubo ET previos en 52 de 101 pacientes, IAM en 10, ACV en 9 y cirugía vascular periférica en 22; en 7 hubo afección de 2 sistemas, y en 4, de 3 sistemas. La enfermedad vascular periférica fue más común en la DBT tipo 1 (p < 0.044), tipo 2 (p < 0.007) y ambos tipos de DBT (p = 0.009) con respecto al subgrupo sin DBT. La prevalencia combinada de IAM, ACV y cirugía vascular periférica fue significativamente mayor en los pacientes diabéticos comparados con los no diabéticos (58% versus 30%, p = 0.032). La prevalencia de IAM o ACV analizada en forma individual o combinada fue similar tanto en los subgrupos con DBT y sin DBT. Aquellos pacientes de todo el grupo estudiado con niveles por encima de la mediana de IL-6 (p = 0.045) y PCR (p < 0.017) tuvieron mayor probabilidad de tener ET previos que aquellos con niveles inferiores a la mediana. Entre las personas diabéticas, los valores superiores a la mediana de PCR se asociaron con antecedentes de ET (p < 0.021); mientras que en aquellos individuos no diabéticos se observó esta asociación con los niveles superiores a la mediana de IL-6 (p = 0.027). Cuando los valores medios se compararon con la prueba de la t, hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con antecedentes de ET o sin ellos en los niveles de PCR (8 369 ± 5 913 ng/ml versus 5 990 ± 5 565 ng/ml, respectivamente, p = 0.041) y de PAI-1 (18.9 ± 10.3 ng/ml versus 14.7 ± 8.5 ng/ml, respectivamente, p = 0.029). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de ET previos entre los hombres (25 eventos) y las mujeres (27 eventos). Los hombres con ET previos o sin ellos tuvieron similar edad y niveles de PCR. Las mujeres con ET previos presentaron niveles de PCR significativamente mayores y tuvieron en promedio 8 años más que aquellas sin estos eventos.

Si bien hubo una correlación significativa entre la edad y los valores de PCR en el grupo femenino (r = 0.245, p = 0.014), la relación entre la presencia o ausencia de ET previos y niveles de PCR fue aun evidente en las mujeres de menor edad con DBT tipo 1 (p = 0.013). Las mujeres no diabéticas con antecedentes de ET tuvieron valores más elevados de fibrinógeno de BPM (p = 0.023). Los hombres con ET previos tuvieron niveles medios más altos de fvW (p = 0.030), mientras que aquellos con DBT tipo 2 y ET previos presentaron valores significativamente más elevados de factor VII (p = 0.040).

Estuvieron disponibles las mediciones de lípidos para 78 pacientes. No hubo diferencias significativas en los niveles medios de colesterol total y triglicéridos en los individuos con antecedentes de ET o sin ellos, o DBT. Los niveles de anticuerpos contra LDL oxidadas fueron significativamente más elevados en los pacientes diabéticos en comparación con aquellos no diabéticos (p = 0.008). Sin embargo, la prevalencia de ET no fue significativamente inferior en los pacientes con mayores niveles de anticuerpos frente a LDL oxidadas. Los antecedentes de ET no se asociaron con los valores de presión arterial sistólica y diastólica o la medicación antihipertensiva. Hubo una correlación positiva entre los niveles de PCR e IL-6 (r = 0.475, p < 0.001), fibrinógeno (r = 0.399, p < 0.001), PAI-1 (r = 0.225, p = 0.021), fvW (r = 0.221, p = 0.026) y edad en años (r = 0.245, p = 0.014). También hubo correlaciones positivas ente los valores de IL-6 y fibrinógeno (r = 0.329, p < 0.001), fibrinógeno de BPM (r = 0.405, p < 0.001) y PAI-1 (r = 0.257, p = 0.010); entre la viscosidad y el fibrinógeno (r = 0.361, p < 0.001), fibrinógeno de BPM (r = 0.364, p < 0.001), anticuerpos contra LDL oxidadas (r = 0.246, p = 0.016), selectina-P (r = 0.227, p = 0.028) y entre selectina-P y PAI-1 (r = 0.302, p = 0.003), anticuerpos contra LDL oxidadas (r = 0.309, p = 0.003). Hubo una correlación negativa entre la viscosidad y los PFGA (r = -0.230, p = 0.021).

Discusión

En este estudio los marcadores de inflamación, pero no de hemostasia o estrés oxidativo, se asociaron con ET previos. En el grupo total estudiado, se demostró una relación entre los ET y los niveles de PCR e IL-6 y en el subgrupo con DBT hubo una asociación entre ET y PCR. La PCR es un participante activo en todas las fases de la aterogénesis; es un marcador de la intensidad de la reacción inflamatoria que inicia la aterosclerosis, así como la formación y ruptura de la placa ateromatosa. Tanto la PCR como la IL-6 estimulan la producción hepática de fibrinógeno que se une a las plaquetas y forma los coágulos. La trombosis excesiva en los pacientes diabéticos está parcialmente relacionada con el incremento en los valores de fibrinógeno y fibrinógeno de BPM. Una mayor concentración de IL-6 identificó tanto a los hombres como mujeres con ET previos. En cambio, los mayores niveles de PCR identificaron a las mujeres, pero no a los hombres con antecedentes de ET; observación que, según los investigadores, no fue informada previamente.

En conclusión, si bien los marcadores de inflamación, hemostasia y estrés oxidativo fueron anormales en los pacientes en insuficiencia renal, no resultaron igualmente efectivos en la identificación de las personas con ET previos. En efecto, sólo las concentraciones de PCR e IL-6 reflejaron la prevalencia de ET previos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología