Laboratorios Bagó > Bibliografías > Hipertensión en los Ancianos: Una Perspectiva Japonesa

Introducción

La principal causa de muerte relacionada con la hipertensión arterial (HTA) en Japón es el accidente cerebrovascular (ACV); mientras que en los EE.UU. y en Europa, es la enfermedad cardíaca isquémica. Las enfermedades que tienen más influencia sobre la calidad de vida en las personas mayores son el ACV y la enfermedad cardiovascular (ECV). La HTA es uno de los factores de riesgo más significativos para enfermedad cardíaca y cerebrovascular. La prevalencia de HTA (presión arterial sistólica [PAS] > 140 mm Hg y presión arterial diastólica [PAD] > 90 mm Hg) se incrementa a medida que la población aumenta su edad y, en la actualidad, afecta aproximadamente al 60% de los japoneses de 65 años o más. Debido a las diferencias genéticas y sociales entre las poblaciones, no es apropiada la adopción de guías publicadas en los EE.UU. y Europa de manera indiscriminada para los pacientes hipertensos japoneses. Las primeras guías para el tratamiento de ancianos hipertensos en Japón se publicaron en 1995 y se revisaron en el año 2002. Estas guías se basan no sólo en estudios realizados en países occidentales y en Japón sino que también toman en consideración el estilo de vida particular de las personas que viven en este país. La HTA en los ancianos muestra características diferentes de la HTA en los individuos más jóvenes; por ejemplo, HTA sistólica aislada y aumento en la presión del pulso (diferencia entre la PAS y PAD), ambas asociadas de manera significativa con complicaciones cardiovasculares. La fisiopatología de la HTA en los ancianos se caracteriza por el incremento en la resistencia vascular periférica total, la disminución de la compliance de las arterias de mediano y gran calibre, la tendencia a la disminución del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo circulante, el incremento en la fluctuación de la presión arterial como consecuencia de la disminución en la función de los barorreceptores relacionada con la edad, la reducción del flujo sanguíneo y la disfunción de la autorregulación en órganos blanco importantes tales como el cerebro, corazón y riñón. Por ende, la HTA debe tratarse con precaución en las personas mayores y deben reconocerse las características fisiopatológicas especiales en este grupo etario. En esta reseña se analizaron las características específicas de la hipertensión en los ancianos, su diagnóstico, las bases racionales, la necesidad de tratamiento, las indicaciones terapéuticas, los niveles deseados de presión arterial, la selección de las drogas antihipertensivas, el tratamiento y las precauciones en pacientes con complicaciones cardiovasculares y otras comorbilidades, las interacciones farmacológicas y los temas relacionados con la calidad de vida. Esta reseña se enfocó en los ancianos japoneses con HTA y se basó en la revisión de las guías del año 2002.

Niveles de presión arterial y diagnóstico de HTA en los ancianos

Mientras la PAS se incrementa, la PAD disminuye con la edad en las personas sanas, lo cual resulta en un aumento de la presión del pulso en los ancianos. Por lo tanto, la prevalencia de HTA sistólica también aumenta con la edad. El incremento de la PAS y la disminución de la PAD en ancianos se deben principalmente al aumento de la rigidez de las arterias, lo cual lleva a la menor compliance de las arterias elásticas grandes. La presión del pulso y la PAS se encuentran entre los factores predictivos más importantes de morbilidad y mortalidad para ECV.

Los criterios diagnósticos pueden determinarse de acuerdo a los datos de los ensayos epidemiológicos y de intervención. Los estudios epidemiológicos brindaron los valores umbrales de presión arterial (PA), por encima de los cuales aumenta el riesgo cardiovascular. Un metaanálisis de 1 millón de adultos en 61 ensayos prospectivos mostró que en la edad media y avanzada (40-89 años), la PA se relaciona en forma directa y significativa con la mortalidad vascular. En los sujetos entre 60 a 79 años, un análisis epidemiológico japonés basado en la comunidad demostró que los niveles de PAS > 140 mm Hg o de PAD > 80 mm Hg se asociaron con una prevalencia significativamente mayor de ECV. Los estudios de intervención permitieron establecer los niveles umbrales a los cuales debe reducirse la PA mediante la terapia antihipertensiva. En los ancianos, se definió HTA sistólica aislada a valores de PAS >160 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg. Las personas mayores con PAS > 160 mm Hg y PAD < 90 mm Hg deben recibir tratamiento antihipertensivo, pero no existen pruebas de que los individuos con niveles de PAS entre 140 y 160 mm Hg también deban recibirlo. Las guías recientes definen HTA tanto en ancianos como en adultos más jóvenes como los niveles de PAS > 140 mm Hg y de PAD >90 mm Hg.

La variación circadiana de la PA sufre cambios en las personas mayores. La amplitud del descenso nocturno disminuye con la edad y la variación circadiana casi desaparece en los hombres de 80 años o más. La escasa variación circadiana de la PA es un factor predictivo independiente del daño en los órganos blanco. La ausencia de disminución de la PA nocturna con respecto a la diurna, así como la reducción de la PA nocturna > 20% de la PA diurna, y el valor de PA nocturna también son factores de riesgo de daño de órganos blanco. Además, el incremento de la PA matinal también se asoció con un aumento en la incidencia de ECV.

La medición de la PA en el hogar es útil para excluir la «HTA por guardapolvo blanco» (PA elevada en el consultorio médico pero normal en el hogar) y la «HTA enmascarada» en individuos bajo tratamiento (PA normal en el consultorio médico pero aumentada en el hogar). El monitoreo ambulatorio de 24 horas de la PA también es útil para la detección de la «HTA por guardapolvo blanco» y la «HTA enmascarada» y puede brindar valores más adecuados de PA que permitan predecir el pronóstico en los ancianos.

Las personas mayores hipertensas tienen grandes fluctuaciones en los niveles de PA debido al remodelamiento vascular, la supresión de la sensibilidad de los barorreceptores, la reducción de los líquidos corporales y el estrés mental. De modo que son necesarias mediciones repetidas de la PA para diagnosticar HTA en este grupo etario. También es frecuente la hipotensión ortostática (disminución en la PAS > 20 mm Hg), la hipotensión posprandial y la HTA secundaria. La HTA diastólica grave (> 105 mm Hg), la HTA actual resistente a drogas antihipertensivas -controlada en forma previa-, la hipocalemia y el soplo vascular abdominal son signos sugestivos de HTA secundaria. La HTA renovascular, como consecuencia de aterosclerosis de la arteria renal, es un tipo frecuente de HTA secundaria en los ancianos. Los médicos deben tener en cuenta la posibilidad de HTA inducida por drogas y pseudoaldosteronismo en personas mayores hipertensas.

Bases racionales para el tratamiento de la hipertensión en los ancianos

La utilidad de la terapia antihipertensiva en los ancianos hipertensos se probó en diversos ensayos de intervención. Un metaanálisis de 9 estudios sobre el tratamiento antihipertensivo en personas de 60 años o más encontró una reducción de la mortalidad total en un 12%; de las muertes secundarias a ACV, 36%, a enfermedad coronaria (EC), 25%; de la morbilidad por ACV, 35% y por EC, 15%. Algunos resultados similares se obtuvieron en un metaanálsis reciente de 8 ensayos con 15 693 pacientes con HTA sistólica aislada. Por otro lado, no hay pruebas claras sobre los beneficios de la terapia antihipertensiva en las personas de 80 años o más con hipertensión. En un metaanálisis de subgrupo de los datos de individuos de 80 años o más, estudiados en ensayos controlados y aleatorizados, se demostró una disminución en la morbilidad por ACV e insuficiencia cardíaca con la terapia antihipertensiva, pero no se encontró una reducción en la morbilidad por EC y por ECV o de las muertes por ambas patologías.

Los estudios de intervención a gran escala realizados en personas mayores en Europa y los EE.UU. demostraron los efectos beneficiosos de la terapia antihipertensiva en pacientes con niveles de PAS > 160 mm Hg o de PAD entre 90 mm Hg y 100 mm Hg. Sin embargo, no se llevaron a cabo ensayos en ancianos con HTA leve (PAS entre 140 mm Hg y 159 mm Hg). Por ende, las recomendaciones actuales indican la necesidad de tratamiento cuando la PAS es > 160 mm Hg o la PAD es > 90 mm Hg. En los casos de HTA leve, las modificaciones en el estilo de vida deben preceder al tratamiento medicamentoso en, al menos, varios meses. En los casos de insuficiencia cardíaca hipertensiva o aneurisma aórtico, la terapia antihipertensiva debe comenzarse en forma inmediata e independiente de la edad del paciente y el grado de HTA.

Niveles blanco de PA

Algunas investigaciones diversas sugirieron que los niveles blanco de PA a lograr con el tratamiento antihipertensivo en los ancianos no deben determinarse del mismo modo que en las personas de menor edad. Las guías japonesas sobre HTA en los ancianos recomiendan diferentes niveles blancos según los distintos grupos etarios basados en el deterioro fisiológico y la alta prevalencia de complicaciones cardiovasculares y otras comorbilidades. Los niveles deseados de PA en los individuos entre 65 y 74 años deben ser los mismos que en las personas más jóvenes (PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg). En los ancianos entre 75 y 84 años con HTA leve (140-159/90-99 mm Hg), los niveles blanco de PA también deben ser menores a 140/90 mm Hg. En cambio, en las personas entre 75 y 84 años y aquellas de 85 años o más con PAS > 160 mm Hg, se requiere tratamiento antihipertensivo cauteloso, con niveles blanco de PAS intermedios < 150 mm Hg y, si se tolera, una meta final de PA < 140/90 mm Hg. En los individuos de 85 años o más, la terapia antihipertensiva redujo la morbilidad por ECV, pero no se probó una disminución en la mortalidad.

Las dosis de los agentes antihipertensivos deben aumentarse en forma gradual y con precaución en los ancianos, dado que el metabolismo y la excreción de las drogas están retardados como consecuencia de las disminuciones de las funciones hepática y renal relacionadas con la edad. El tratamiento antihipertensivo en las personas mayores debe iniciarse con la mitad de la dosis usual que se administra a los individuos más jóvenes y las dosis pueden aumentarse a intervalos mayores de 4 semanas, de modo que los niveles blanco de PA se logran de 3 a 6 meses o más.

Modificación en el estilo de vida

Las modificaciones en el estilo de vida, tales como la restricción de sal, el ejercicio y la reducción de peso son útiles en los ancianos hipertensos, aunque la eficacia varía entre los individuos. Sin embargo, las personas mayores tienden a tener estilos de vida ya establecidos y son reacias a las modificaciones. A fin de evitar un deterioro en la calidad de vida de los ancianos, como consecuencia de la aplicación estricta de los cambios en el estilo de vida, se recomienda una modificación moderada en este grupo etario.

En general, las personas mayores muestran una alta sensibilidad a la sal y, algunas veces, la HTA puede corregirse mediante la restricción salina. No obstante, debido a que la restricción excesiva en la ingesta de sodio en los ancianos puede provocar deshidratación, pérdida del apetito y deterioro de la calidad de vida, se recomienda la disminución lenta; la meta es una ingesta de sodio menor a 6 gr/día. El aumento en el consumo de potasio parece ser efectivo para la prevención de ECV. Sin embargo, en las personas mayores debe prestarse atención al incremento en los niveles séricos de potasio en los pacientes con disfunción renal, hipoaldosteronismo hiporreninémico complicado por diabetes mellitus y aquellos que requieren la administración de antagonistas de la aldosterona. Desde un punto de vista epidemiológico, se reconoció una correlación negativa entre la PA y la ingesta de calcio y magnesio. La ingesta recomendada de calcio de más de 800 mg/día también es útil para la prevención de la osteoporosis.

El consumo de alcohol se correlacionó en forma positiva con la PA, por eso debe restringirse a 20-30 gr/día de etanol en los ancianos. Los pacientes también deben dejar de fumar por el riesgo de ECV. Se informó que el ejercicio reduce la PA y se recomienda en las personas mayores (75 años en promedio) con HTA leve. En general, en los individuos de 60 años o más se aconseja el ejercicio leve, como la caminata rápida, tres a cinco veces por semana durante 30 a 40 minutos. El ejercicio ayuda no sólo a disminuir la PA sino que también mejora la resistencia a la insulina y reduce las concentraciones de triglicéridos.

Terapia antihipertensiva en los ancianos

Los agentes antihipertensivos deben seleccionarse sobre la base de las condiciones patológicas individuales, las complicaciones cardiovasculares y las morbilidades. Debe prestarse atención a las características específicas de los ancianos como la hipoperfusión, el deterioro en la autorregulación y la hipotensión ortostática.

Las drogas antihipertensivas que demostraron efectividad en los estudios de intervención a gran escala en las personas mayores hipertensas comprenden los diuréticos, los antagonistas de los canales de calcio (ACCs), los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina tipo I y tipo II (AT1 RAs).

Los ensayos aleatorizados y controlados demostraron que los diuréticos redujeron los eventos cerebrovasculares, la mortalidad por ACV, EC, ECV y mortalidad total en comparación con el placebo, mientras que los antagonistas beta adrenérgicos no tuvieron efectos beneficiosos sobre la EC, la mortalidad por ECV y total.

La utilidad de los ACCs para el tratamiento de la hipertensión en los ancianos se probó en estudios diversos. Un ensayo pequeño con pacientes japoneses demostró que el ACC dihidropiridina fue tan efectivo como los diuréticos en la prevención de la ECV, con mejor tolerancia.

Los IECA presentaron efectos similares sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular que los diuréticos y los antagonistas beta adrenérgicos. También se observó que un IECA y el ACC dihidropiridina fueron igualmente beneficiosos para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos japoneses.

Un estudio australiano demostró que el tratamiento antihipertensivo con IECA en personas mayores, sobre todo en hombres, produjo resultados superiores en comparación con los diuréticos, a pesar de las reducciones similares en la PA.

Los ensayos a gran escala sobre AT1 RAs en ancianos hipertensos mostraron una reducción levemente superior de la PA y una marcada disminución en el ACV no mortal con candesartán cilexetil en comparación con un grupo control. Respecto de la HTA sistólica aislada, se demostró que el losartán fue superior al atenolol en la prevención del ACV.

Sobre la base de los resultados de los ensayos a gran escala y el metaanálisis, se recomienda el uso de ACCs de larga duración, IECA, AT1 RAs y bajas dosis de diuréticos como agentes de primera línea en los ancianos con HTA. Si con las drogas seleccionadas en primer término no se consigue la reducción suficiente de la PA (luego de un período de 2 a 3 meses o más) o existen problemas de tolerancia, debe considerarse la sustitución con otra clase de antihipertensivos. Como segunda línea se utiliza una combinación de agentes antihipertensivos tales como ACCs e IECA/AT1 RAs o IECA/AT1 RA y diuréticos. Si no se logran los objetivos deseados, el tercer paso consiste en la combinación de ACCs, AT1 RAs/ IECA y diuréticos.

En general, los casos de hipertensión en los ancianos se complican con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), bradicardia, aterosclerosis obliterante, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes o intolerancia a la glucosa. Sin embargo, en muchos casos estas patologías no se diagnostican en forma apropiada. Por estas razones, los antagonistas beta adrenérgicos están contraindicados o deben prescribirse con extrema precaución en los ancianos hipertensos. Lo mismo sucede con los antagonistas alfa adrenérgicos, debido a que con frecuencia producen hipotensión postural como consecuencia de la disminución de la función refleja barorreceptora. En comparación con los diuréticos, los antagonistas alfa adrenérgicos incrementan de manera significativa el riesgo de ICC. Por lo tanto, los antagonistas alfa adrenérgicos no deben prescribirse como monoterapia en ancianos con insuficiencia cardíaca latente.

En cuanto a las comorbilidades, las personas mayores con diabetes y daño de órganos blanco como infarto cerebral, ICC, enfermedad cardíaca isquémica o disfunción renal se clasifican en la categoría de alto riesgo, independientemente de los valores de PA y deben tratarse en forma intensiva a fin de lograr niveles de PA menores a 140/90 mm Hg. No obstante, debido a que estos pacientes sufren insuficiencias cerebral y coronaria en forma frecuente, la PA debe descenderse de manera más lenta y con precaución. En los casos de ACV, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse si la HTA persiste por más de 1 mes luego del ACV. El tema más importante a considerar en estos pacientes es no provocar hipoperfusión cerebral y los niveles deseados de PA deben establecerse en forma individual mediante el monitoreo de los signos y síntomas de hipoperfusión cerebral.

Un estudio reciente demostró que el tratamiento activo con IECA y diuréticos redujo la PA y la tasas de ACVs recurrentes (en un 28%) en comparación con el placebo, y que los niveles blanco adecuados de PA deberían ser menores a 140/90 mm Hg. Los antagonistas beta adrenérgicos se recomiendan para la angina de esfuerzo y los ACCs para la angina vasoespástica, tanto en ancianos como en personas más jóvenes. Por otro lado, para el tratamiento de la HTA -luego del infarto de miocardio- se sugiere el uso de antagonistas beta adrenérgicos, IECA y antagonistas de la aldosterona.

En un estudio japonés reciente, no se observaron diferencias significativas entre la terapia con ACCs y antagonistas beta adrenérgicos luego del infarto agudo de miocardio, lo cual puede reflejar diferencias en las razas en la respuesta a los ACCs. Los IECA y AT1 RAs se recomiendan como agentes de primera línea en adición a los diuréticos en los sujetos hipertensos con ICC. También se recomiendan los antagonistas beta adrenérgicos que demostraron ser seguros y beneficiosos en los ancianos con HTA e ICC. En los pacientes hipertensos con diabetes deben controlarse en forma estricta los niveles de PA y de glucemia. Los IECA, AT1 RAs y ACCs se recomiendan como agentes de primera línea en este grupo de pacientes. En los ancianos hipertensos con enfermedad renal se requiere un tratamiento no farmacológico (en especial, restricción de sal y de ingesta de proteínas), además del control estricto de la PA. En los casos de HTA e insuficiencia renal se recomienda la utilización de diuréticos, AT1 RAs, IECA y ACCs.

Conclusión

La disminución de la PA a menos de 140/90 mm Hg puede beneficiar a los ancianos hipertensos y a los pacientes ancianos de todas la edades. Los diuréticos, ACCs, IECA y AT1 RAs son efectivos y se recomiendan como agentes de primera línea. Sin embargo, debido a la frecuencia de patologías asociadas, en este grupo se requiere la disminución lenta de la PA y con precaución a fin de evitar la hipoperfusión de los órganos blanco. Si se tolera, es posible mejorar el pronóstico en todos los grupos etarios mediante la reducción de la PA por debajo de 140/90 mm Hg. Según los autores, los pacientes de 75 años o más deben tratarse desde el inicio para lograr valores de PA < 150 mm Hg antes de la meta terapéutica de < 140/90 mm Hg.