Laboratorios Bagó > Bibliografías > Relación entre Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa-2 e Infarto Agudo de Miocardio en Adultos de Edad Avanzada

Introducción

El Vioxx and Gastrointestinal Outcomes (VIGOR) comparó la seguridad gastrointestinal de 50 mg diarios de rofecoxib versus naproxeno (1 000 mg por día) en pacientes con artritis reumatoidea (AR) no tratados en forma regularmente con aspirina. El trabajo mostró que los enfermos pacientes que recibían rofecoxib tenían presentaban una evolución gastrointestinal más favorable; sin embargo, también presentaban indicaban mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en comparación con enfermos sujetos tratados con naproxeno.

Las investigaciones previas en este contexto, las investigaciones previas mostraron resultados contradictorios; pero el análisis global de estudios clínicos con rofecoxib, entre ellos el VIGOR, sugirieron un mayor riesgo de IAM en asociación con esta droga. En cambio, en el trabajo que comparó la evolución de pacientes asignados a celecoxib, ibuprofeno y diclofenac (CLASS) no se observó mayor riesgo de IAM en relación con el uso de celecoxib. Por su parte, un amplio estudio de observación sugirió que el uso de rofecoxib en dosis de más de 25 mg por día se asocia con alrededor del doble de riesgo de IAM, en comparación con otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o con celecoxib, mientras que dosis inferiores no parecen inducirían tal efecto. En 2002, señalan los autores, se efectuaron más de 41 millones de prescripciones de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en los Estados Unidos, por lo que este punto asume trascendencia tiene considerable trascendencia en términos de salud pública. Por este motivo, los autores realizan un trabajo de observación destinado a evaluar la asociación entre la ingesta aplicación de rofecoxib, celecoxib o AINE y la aparición de IAM en una amplia población de individuos adultos.

Métodos

Los sujetos evaluados eran beneficiarios de Medicare de 65 años o más, que recibieron las drogas en cuestión a través del Pennsylvania Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly o del New Jersey Pharmaceutical Assistance Program for the Aged and Disabled, durante 1998, 1999 y 2000. Entre las personas potencialmente evaluables se excluyeron sujetos con enfermedades que podían afectar el análisis de la relación a investigar, por ejemplo, pacientes con patologías graves, enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, pacientes con coagulopatías y enfermos con diagnóstico previo de IAM.

El evento definitorio fue la internación por IAM en 1999 o 2000, con diagnóstico al alta correspondiente a dicha patología, según el Código Internacional de Enfermedades (ICD-9). Se seleccionaron todos los enfermos pacientes de Pensilvania que ingirieron recibieron un inhibidor selectivo de la COX-2 o un AINE con diagnóstico de IAM en 1998 (n: = 1 525) y un subgrupo aleatorioizado sin dichos estos tratamientos (n: = 675). Para cada caso se consideraron 4 controles (que no presentaron IAM durante el período de estudio), comparables en edad y sexo. Se analizó la droga utilizada, la dosis, la frecuencia de administración aplicación y se establecieron dos 2 categorías por dosis (por ejemplo, 200 mg o más de celecoxib; 25 mg o más de rofecoxib) y tres 3 categorías según la duración de la terapia: 1 a 30 días;, 31 a 90 días y más de 90 días.

Entre los posibles factores de confusión posibles se consideraron la edad, el sexo, la raza, el antecedente de infarto de miocardio o de revascularización coronaria y la presencia de angina de pecho, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, diabetes, hipertensión o hiperlipidemia y el tratamiento hormonal sustitutivo o con anticoagulantes. Debido a Dado que algunas variables importantes no estuvieron disponibles en la base de datos, las mismas se obtuvieron a partir del registro del Medicare Current Beneficiary Survey, un estudio nacional realizado entre 8 785 beneficiarios de 65 años o más en 1999. Los autores compararon el índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, ingesta de aspirina, ingresos económicos en el hogar y nivel educativo entre pacientes que referían uso de celecoxib (n: = 562), rofecoxib (n: = 244) y AINE (n: = 1 302). En dicho este análisis, el IMC fue comparable semejante en sujetos tratados con rofecoxib, celecoxib y AINE; la frecuencia de tabaquismo fue similar en los dos 2 primeros grupos pero y mayor entre los consumidores de AINE; el uso de aspirina fue semejante similar en los tres 3 grupos de pacientes; el porcentaje de sujetos con un nivel educativo elevado no difirió en forma significativamente entre los pacientes tratados con inhibidores selectivos de la COX-2 y AINE, mientras que el nivel socioeconómico fue equivalente en individuos que recibieron rofecoxib y celecoxib, pero superior en comparación al de los tratados con AINE.

Resultados

La población de estudio estuvo integrada esencialmente por mujeres de edad avanzada, con una edad promedio de más de 80 años en todos los grupos de tratamiento. Más del 85% de los pacientes era de raza blanca. Todos los sujetos utilizaban recursos económicos sanitarios sustancialmente muy altos y fueron muy prevalentes los factores de riesgo de IAM, tales como diabetes e hipertensión. Durante el período basal, más del 5% había sufrido un episodio de IAM, más del 13% tenía mostraba angina, más del 12% presentaba insuficiencia cardíaca congestiva y más del 9% había tenido sufrido accidente cerebrovascular. Por otra parte, más del 15% de los pacientes utilizaba estatinas. Las características basales fueron semejantes en enfermos sujetos tratados con rofecoxib o celecoxib. Sin embargo, en comparación con los individuos que recibían AINE, los tratados con inhibidores selectivos de la COX-2 tendieron a ser menos saludables, a utilizar más recursos sanitarios y a tener una prevalencia más alta de hipertensión, IAM previo, accidente cerebrovascular, angina y uso de medicación cardiovascular (estatinas y anticoagulantes). El análisis final se basó en 10 895 casos.

Luego del control según todas las variables de confusión se comprobó que el uso de rofecoxib se asoció con elevación del riesgo de IAM en comparación con el tratamiento con celecoxib (odds ratio, -[OR-]: de 1.24). El riesgo relativo ajustado de IAM asociado con rofecoxib aumentó pero no alcanzó significado estadístico en comparación con el uso actual de AINE (OR: de 1.14), naproxeno (OR: de 1.17) e ibuprofeno (OR: de 1.21). En cambio, celecoxib no se asoció con mayor riesgo de IAM.

En todas las comparaciones relacionadas con la dosis, el uso de rofecoxib en cantidades superiores a los 25 mg por día se relacionó con mayor riesgo relativo ajustado de IAM respecto del fármaco en dosis de 25 mg o menos. El riesgo de rofecoxib, en dosis de 25 mg o más, (OR: de 1.70) fue superior al observado con dosis más bajas (OR: de 1.21) y al asociado con celecoxib en cantidades por debajo o por encima de los 200 mg.

En comparación con el uso de celecoxib durante igual período de tiempo, la utilización de rofecoxib durante 1 a 30 días se asoció con mayor probabilidad de IAM (OR: de 1.43); lo mismo ocurrió en pacientes tratados durante 31 a 90 días (OR: de 1.46). En cambio, no se observó aumento del riesgo cuando la droga se usó más de 90 días (OR: de 1.04). El mayor riesgo observado en pacientes tratados con rofecoxib durante 90 días o menos no se limitó a los que consumieron más de 25 mg. En comparación con la ingesta de celecoxib, en dosis de 200 mg diarios o menos durante 1 a 90 días, el riesgo relativo ajustado de IAM asociado con rofecoxib (25 mg o menos, OR: de 1.37) fue semejante al riesgo relativo ajustado para rofecoxib en dosis de más de 25 mg (OR: de 1.38).

El análisis en pacientes con IAM previo (n: = 4 698) que comparó el efecto del tratamiento con rofecoxib y celecoxib no encontró elevación en el riesgo relativo asociado con rofecoxib (OR: de 0.91). Asimismo, el análisis limitado ade pacientes con AR (n: = 1 088) tampoco encontró aumento del riesgo de IAM en relación con el uso de inhibidores selectivos de la COX-2.

Discusión

El estudio se basa en la información en de más de 50 000 sujetos adultos de dos 2 estados de los Norteamérica EE.UU. con datos farmacológicos completos. Los análisis principales mostraron una asociación entre el uso de rofecoxib en dosis superiores a los 25 mg y el riesgo de IAM; el riesgo se limitó a los primeros 90 días de tratamiento. Por su parte, recuerdan comentan los autores, el estudio VIGOR, había mostrado que, en comparación con 1 000 mg diarios de naproxeno, 50 mg de rofecoxib elevan en forma sustancialmente el riesgo de IAM. Los mecanismos involucrados en la relación adversa incluirían, entre otros, la menor síntesis de prostaciclinas, un efecto vasodilatador y modulador de la activación de plaquetas sin la disminución paralela de los tromboxanos dependientes de la COX-1 que contribuyen con la agregación plaquetaria y vasoconstricción. Además, algunos estudios recientes sugieren un papel importante de la COX-2 en el lecho vascular, con funciones esenciales en términos de la resistencia vascular, endotelio y aterogénesis.

En conclusión, el estudio confirma mayor riesgo de internación por IAM entre pacientes ancianos que consumen más de 25 mg de rofecoxib; en particular, el riesgo es particularmente alto durante los primeros 90 días de exposición. En cambio, celecoxib, no parece asociarse con esta evolución desfavorable. Las observaciones, en virtud de su trascendencia, deben confirmarse en estudios a mayor escala, afirman los autores.