Laboratorios Bagó > Bibliografías > Disfunción del Ventrículo Izquierdo después del Infarto Agudo de Miocardio. Influencia de los Factores de Riesgo Cardiovascular

Introducción

En general, la oclusión trombótica coronaria como consecuencia de la ruptura de una placa de ateroma desencadena infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST. Sin embargo, aunque el mecanismo fisiopatológico sea el mismo, la magnitud del infarto depende de muchos factores, no sólo de la localización anatómica de la oclusión coronaria.

La terapia trombolítica y la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) son estrategias eficaces en pacientes con IAM y elevación del segmento ST (IAMEST), dado que disminuyen la magnitud del infarto, preservan la función del ventrículo y reducen la mortalidad asociada. Otras variables clínicas, tales como el preacondicionamiento isquémico, se asocian con la probabilidad de eventos adversos luego del IAM. La presencia de episodios previos de angina -marcador de preacondicionamiento isquémico- reduce el riesgo de remodelamiento ventricular izquierdo y de dilatación. Por el contrario, la existencia de hiperglucemia en el momento de la internación se asocia con mayor compromiso de la fracción de eyección ventricular luego del IAM de la pared anterior. La valoración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es esencial para clasificar el riesgo en pacientes que sufren IAM; de hecho, la disfunción ventricular izquierda es uno de los factores pronósticos más importantes de influencia en el pronóstico a corto y largo plazo, aun en la era de la reperfusión mediante ICP.

El objetivo de este estudio consistió en establecer la relación entre los factores convencionales de riesgo cardiovascular (edad, sexo, tabaquismo, antecedente de hipertensión, diabetes e hiperlipemia) y la probabilidad de disfunción ventricular izquierda en pacientes que presentan IAMEST.

Métodos

Entre 2001 y 2002 se incluyeron 161 pacientes con esta patología; se excluyeron sujetos con antecedente de IAM y aquellos con enfermedad valvular grave, por lo que la muestra final de análisis la integraron 147 pacientes. Luego de lograrse la estabilización clínica se obtuvo información demográfica, médica y social. Se tuvo en cuenta la presencia de hipertensión e hiperlipemia, tabaquismo y diabetes. La fracción de eyección se calculó mediante ecocardiografía transtorácica antes del alta. Se consideró disfunción ventricular izquierda sistólica cuando este parámetro fue inferior al 45%.

Resultados

La frecuencia de compromiso de la función ventricular sistólica fue del 55.8%. La mayoría de los pacientes fue sometida a ICP; alrededor del 30% no recibió terapia de reperfusión. No se constató asociación entre la aparición de disfunción del ventrículo izquierdo, sexo y edad. El modelo de variables únicas reveló que la proporción de pacientes con diabetes fue mayor entre aquellos con fracción de eyección inferior al 45% después de sufrir IAMEST. En cambio, el antecedente de dislipemia fue sustancialmente más frecuente en sujetos con función sistólica conservada. Los pacientes con menor fracción de eyección refirieron mayor prevalencia de tabaquismo y menor frecuencia de hipertensión arterial.

La elevación del segmento ST en la pared anterior, en comparación con infarto en otras localizaciones, se correlacionó en forma considerable con mayor riesgo de descenso de la fracción de eyección. La enfermedad de 3 vasos también fue más común en pacientes con menor fracción de eyección. En el modelo de variables múltiples que incorporó la localización del infarto y el número de vasos con estenosis crítica se observó que el antecedente de diabetes y de tabaquismo se asoció fuertemente con mayor riesgo de disminución de la fracción de eyección. Al contrario, la dislipemia redujo la probabilidad de esta anormalidad en alrededor de 65%. Por último, la hipertensión no se asoció con compromiso de la fracción de eyección.

Discusión

En la cohorte evaluada, la frecuencia de compromiso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue elevada. No obstante, añaden los autores, en virtud de que el estudio se realizó en un centro de referencia, los hallazgos no pueden extrapolarse a la población general.

La exclusión de pacientes con IAM o con enfermedad valvular considerable significa que la menor fracción de eyección observada puede atribuirse al evento coronario índice. La presencia de factores de riesgo cardiovascular ejerce influencia significativa sobre la función del ventrículo izquierdo luego de un primer IAMEST. Asimismo, el antecedente de diabetes se asoció en forma categórica con mayor morbilidad y mortalidad durante la internación y después del alta en sujetos con IAM con o sin elevación del ST, quizá como consecuencia del compromiso ventricular izquierdo.

El tabaquismo se relaciona con hipercoagulabilidad e IAM en pacientes con lesiones ateroscleróticas menos extensas y con escasos factores de riesgo. En la serie actual, aumentó el riesgo de disfunción ventricular izquierda respecto de individuos no fumadores, efecto más destacado aun cuando en el modelo de regresión logística se incluyeron otros factores de riesgo.

En cambio, en virtud de la asociación adversa entre diabetes y tabaquismo con el riesgo de menor fracción de eyección luego del IAMEST, la relación negativa entre la dislipemia y el riesgo de compromiso funcional del ventrículo no tiene una explicación obvia.

Si bien los ancianos y las mujeres presentan pronóstico más adverso luego del IAM, no se encontró asociación entre la edad, el sexo y el riesgo de disfunción ventricular, tal como observaron algunos investigadores en trabajos previos. Esto sugiere que la mayor mortalidad que se detecta en estos sujetos no obedece a alteración de la fracción de eyección.

Conclusiones

Los factores de riesgo cardiovascular no sólo aumentan la probabilidad de aparición de eventos coronarios, también afectan la magnitud del infarto en sujetos con elevación del ST y, por lo tanto, el riesgo de disfunción ventricular. En pacientes con IAMEST, los factores previos de riesgo cardiovascular, tales como diabetes y tabaquismo, podrían influir en el pronóstico a largo plazo, concluyen los autores.