El Ecocardiograma de Estrés. Metodología Actual y Aplicaciones Clínicas

• AUTOR : Armstrong WF y Zoghbi WA
• TITULO ORIGINAL : Stress Echocardiography: Current Methodology and Clinical Applications
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 45(11):1739-1747, Jun 2005
• MICRO : Análisis de las ventajas y limitaciones del ecocardiograma de estrés, fundamentalmente en la cardiopatía isquémica, en el diagnóstico, el pronóstico y la comparación con otras técnicas de imágenes en cardiología.

Introducción

El ecocardiograma de estrés (Eco E) es una técnica complementaria útil para el diagnóstico y para establecer el pronóstico en enfermedad arterial coronaria (EAC). El fundamento de su uso consiste en que, al desencadenar isquemia, se producirá una alteración en la motilidad parietal distal a la lesión coronaria obstructiva. Además, puede emplearse para evaluar la severidad de una valvulopatía y establecer el diagnóstico de la hipertensión pulmonar oculta.

Metodología del Eco E

Puede utilizarse tanto el ejercicio físico como el estrés farmacológico. La prueba de esfuerzo se puede realizar en cinta deslizante o en bicicleta. La limitación de la banda deslizante es que sólo se pueden tomar imágenes inmediatamente después del ejercicio, por lo cual si las alteraciones contráctiles desaparecieran en forma rápida aumentaría el número de resultados falsos negativos. Esto se observa, especialmente, con las lesiones moderadas o cuando un paciente presenta lesión de un vaso. En cambio, con el ejercicio en bicicleta se pueden obtener imágenes en el pico máximo de ejercicio. En los sujetos con alguna limitación para la prueba de esfuerzo lo más aconsejable es realizar un estrés farmacológico con la administración de dobutamina, dipiridamol o adenosina. Otra alternativa al ejercicio es realizar un marcapasos cardíaco.En pacientes sin limitaciones para el ejercicio, en quienes se desea establecer la presencia o ausencia de EAC o la evaluación de disnea o fatiga, se prefiere la prueba de esfuerzo al estrés farmacológico, dado que posibilita la correlación entre la actividad física y las anormalidades desarrolladas; el mismo criterio se utiliza para evaluar el comportamiento de la presión arterial pulmonar.

Análisis del Eco E

Este método debería realizarlo personal entrenado en forma adecuada y con experiencia. La motilidad parietal puede analizarse de distintas maneras. Se puede utilizar un criterio cualitativo de normal y anormal (hipoquinética, aquinética o disquinética), para luego generar un puntaje (score) de motilidad parietal, o se pueden emplear datos cuantitativos como volúmenes ventriculares, fracción de eyección y otros. El más utilizado es el método cualitativo. Para calcular el índice de motilidad parietal, a cada segmento ventricular se le otorga un valor de 1 a 4 de acuerdo a su movimiento (1 si es normal, 4 si se observa disquinesia); a la vez, se pueden utilizar scores separados para el territorio de la descendente anterior (DA) y para la circulación posterior. La utilización de Doppler no se ha convertido en una práctica utilizada en forma habitual. Los cambios electrocardiográficos y el comportamiento de las variables hemodinámicas durante el estrés farmacológico brindan menos información y muestran más limitaciones que los obtenidos con el ejercicio. Por ejemplo, la hipotensión paradojal observada con la dobutamina puede deberse a isquemia, al desarrollo de una obstrucción dinámica en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI) o a un VI hiperdinámico con un pequeño tamaño de la cavidad con bajo volumen sistólico.La buena calidad de la imagen es fundamental, dada la importancia del engrosamiento miocárdico y la movilidad del endocardio; por esta razón, con la introducción del análisis de armónicas se ha perfeccionado el estudio de los segmentos.

Papel del Eco E en la EAC

El uso más difundido del Eco E abarca el diagnóstico de la EAC o la estratificación pronóstica. El diagnóstico se basa en la observación de alteraciones contráctiles, en reposo o desencadenadas por el ejercicio o los fármacos utilizados a tal efecto. Las alteraciones en reposo indican la presencia de infarto o de isquemia lo suficientemente importante como para producir alteraciones en reposo. Si la alteración contráctil es secundaria al estrés, se establece el diagnóstico de EAC.La exactitud del Eco con esfuerzo oscila entre 71% y 97%, mientras que la especificidad varía entre 64% y 90% y se encuentran inversamente relacionadas. La sensibilidad en pacientes con lesiones de un vaso es menor que para aquellos con compromiso de múltiples vasos. Si bien la sensibilidad es directamente proporcional al número de vasos afectados, lo que se establece es el diagnóstico de EAC y no el número de arterias comprometidas. Otro hecho que afecta la sensibilidad es la definición de estenosis significativa, que es mayor si el límite se ubica en el 70% de obstrucción y menor si se lo ubica en el 50%. La presencia de miocardiopatía, enfermedad microvascular, una respuesta hipertensiva al estrés o hipertrofia de VI significativa afectan en forma adversa la exactitud del estudio.La capacidad de predecir el territorio vascular comprometido es mayor cuando la arteria comprometida es la DA y menos cuando la lesión se ubica en la circulación posterior. En general, esto se puede atribuir a que es más difícil el registro del territorio posterior y a que la cantidad de miocardio comprometido en más extensa en el territorio de la DA.Debido a la superposición en el territorio irrigado por la coronaria derecha y la circunfleja, la identificación de cuál de estas 2 arterias se encuentra comprometida es menos exacta.Algunos factores técnicos afectan en forma negativa el poder diagnóstico, como la imposibilidad de obtener imágenes rápidamente durante o después del estrés o un bajo nivel de ejercicio. La dobutamina, como aumenta la contractilidad, puede compensar el efecto negativo de una frecuencia cardíaca (FC) subóptima. El uso de atropina produce un aumento adicional de la FC. En comparación con otras técnicas de imágenes, se ha encontrado una sensibilidad similar a los métodos con isótopos con una mayor especificidad.

Uso del Eco E en la estratificación de riesgo

Pacientes con EAC conocida o sospechada. Los datos obtenidos de la función ventricular regional o global en el pico máximo de ejercicio son predictores importantes de eventos cardíacos en el seguimiento y se suman a las variables clínicas. Un score de motilidad parietal de esfuerzo mayor de 1.4 o una fracción de eyección de esfuerzo menor al 50% conlleva un pronóstico significativamente adverso. Este índice de motilidad parietal presenta la misma importancia pronóstica que un tamaño de defecto mayor al 15% establecido por técnicas que utilizan radioisótopos. Aquellos pacientes con un Eco de esfuerzo normal y buena tolerancia al esfuerzo muestran un porcentaje de eventos menor a 1%.

Pronóstico luego de infarto agudo de miocardio. Si bien, en principio, el pronóstico en este grupo de pacientes se establece por variables clínicas de riesgo (angor posinfarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, edad, etc.), la ausencia de las mismas no necesariamente predice un bajo riesgo posterior. Las variables obtenidas con este estudio incluyen la isquemia alejada o residual, la función del VI con el estrés y la ausencia de viabilidad.

Registro del riesgo preoperatorio. Debido a las características clínicas, en este grupo de pacientes se prefiere el estrés farmacológico. El predictor más potente de eventos cardíacos con la prueba de la dobutamina es un bajo umbral de isquemia, definido como la isquemia inducida con una FC inferior al 70% de la máxima FC establecida para la edad.

Importancia del Eco E en el registro de viabilidad miocárdica

Los indicadores de viabilidad miocárdica abarcan la reserva contráctil con la estimulación inotrópica y el engrosamiento contráctil conservado. El desencadenamiento de alteraciones en la motilidad con el incremento de la dosis predice la recuperación luego de la revascularización, tanto desde el punto de vista de la mejoría de la función como del pronóstico. Se reconocen 4 tipos de respuestas contráctiles anormales a la dobutamina: 1) curva bifásica, es decir, aumento a bajas dosis seguido de deterioro a altas dosis; 2) mejoría sostenida, se evidencia a bajas dosis y se mantiene o continúa su mejoría al incrementar la dosis; 3) deterioro de la función sin evidencia de reserva contráctil; y 4) ningún cambio en la función. La respuesta bifásica presenta el mayor poder predictivo para recuperación de la función luego de la revascularización.Al comparar el método con técnicas radioisotópicas se ha encontrado mayor sensibilidad y menor especificidad para los métodos que usan radioisótopos.El engrosamiento parietal es otro indicador importante de viabilidad; el miocardio menor o igual a 6 mm tiene muy pocas probabilidades de recuperación con la revascularización. El miocardio disfuncionante pero viable y no revascularizado es un predictor de mayores eventos isquémicos y mayor mortalidad total. De acuerdo con las técnicas nucleares o con la tomografía por emisión de positrones, el mejor pronóstico corresponde a los pacientes con evidencia de viabilidad que son revascularizados.

Uso del Eco E en patología no isquémica

En la mayoría de los casos, la evaluación en reposo es suficiente para establecer el diagnóstico. El estrés podría beneficiar a los pacientes con síntomas poco claros y que presentan estenosis mitral moderada en reposo, para establecer el comportamiento de los gradientes valvulares y de las presiones pulmonares. La dobutamina es importante en el caso de los pacientes con estenosis aórtica aparentemente grave con depresión de la función del VI, dado que la disminución del flujo puede exagerar la reducción medida del orificio valvular.

Aplicaciones recientes del Eco E

Se ha desarrollado y se avanza en el ecocardiograma tridimensional (3 D) en tiempo real; con esta técnica se puede utilizar también el contraste ecocardiográfico para mejorar la definición de los bordes endocárdicos. Además, con el desarrollo de microburbujas que atraviesan la circulación pulmonar se puede evaluar la perfusión miocárdica. Algunos estudios recientes han utilizado esta técnica con vasodilatadores, dobutamina y ejercicio, aunque se requieren mayores investigaciones para compararla con las técnicas de perfusión y la angiografía.

Direcciones futuras

Los adelantos venideros se orientan a mejorar la metodología y la tecnología para aumentar la exactitud, disminuir la subjetividad y aumentar la reproducibilidad, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología