Efectos Hemodinámicos del Oxido Nítrico Inhalado y de un Inhibidor de la Fosfodiesterasa (Dipiridamol) sobre la Hipertensión Pulmonar Secundaria posterior a Cirugía Valvular Cardíaca en Adultos

• AUTOR : Santini F, Casali G, Franchi G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Hemodynamic Effects of Inhaled Nitric Oxide and Phosphodiesterase Inhibitor (Dipyridamole) on Secondary Pulmonary Hypertension following Heart Valve Surgery in Adults
• CITA: International Journal of Cardiology 103(2):156-163, Ago 2005
• MICRO : La asociación de dipiridamol y óxido nítrico inhalado provoca mejorías hemodinámicas más prolongadas en pacientes con hipertensión pulmonar debida a enfermedad valvular luego de la cirugía cardíaca.

Introducción

El incremento de la presión de la arteria pulmonar (PAP) y de la resistencia vascular pulmonar (RVP) puede empeorar la mortalidad operatoria luego de la cirugía cardíaca a través de la disfunción del ventrículo izquierdo, y comprometer, en consecuencia, el gasto cardíaco.

El óxido nítrico (NO) es un factor derivado del endotelio que provoca relajación y que modula el tono basal e influye la vasorreactividad del lecho vascular pulmonar. Además, disminuye la RVP al estimular la síntesis de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), lo que produce relajación del músculo liso vascular. El tono vascular pulmonar depende, en gran medida, de la concentración de cGMP, la cual está determinada por el equilibrio entre su producción por parte de la enzima guanilato ciclasa y su degradación por fosfodiesterasas específicas (PDE5).

En la práctica clínica, el NO inhalado (NOi) ha sido utilizado como vasodilatador pulmonar selectivo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con signos sugestivos de hipertensión pulmonar (HP) secundaria. Sin embargo, la respuesta a su administración parece ser bastante variable, dado que algunos pacientes presentan mejorías hemodinámicas transitorias o limitadas.

El objetivo del trabajo de los autores consistió en determinar si el uso combinado de NOi, asociado y seguido por la administración de dipiridamol, inhibidor específico de la PDE5 -para evitar la degradación del cGMP- tuvo ventajas sobre el empleo de NOi solo en pacientes adultos con valvulopatías y con HP asociada de larga evolución en el período posquirúrgico inmediato luego de la cirugía cardíaca. El dipiridamol fue elegido por su actividad inhibidora conocida sobre la PDE5, por su excelente perfil de seguridad en los seres humanos y por su disponibilidad comercial.

Materiales y métodos

Entre mayo de 2000 y diciembre de 2002 se incluyeron 27 pacientes (11 hombres y 16 mujeres con una media de edad de 72 ± 11 años), con HP definida como la PAP > 35 mm Hg y el gradiente transpulmonar > 10 mm Hg, secundaria a enfermedad de válvula mitral o aórtica con criterios para su reparación por vía quirúrgica. Se excluyeron los participantes con enfermedades de las vías aéreas que requerían tratamiento crónico con broncodilatadores o con antiinflamatorios y los que presentaban cortocircuitos intracardíacos.

En todos los participantes el procedimiento quirúrgico incluyó hipotermia moderada y puentes aortocoronarios estándar.

La evaluación de cada paciente incluyó electrocardiograma de 5 derivaciones, un acceso arterial radial, un catéter de Swan-Ganz y un catéter para control de la presión en la aurícula izquierda. La recolección de los datos se efectuó con el paciente bajo sedación y analgesia, con ventilación mecánica (volumen corriente de 10 ml/kg y frecuencia respiratoria ajustada para lograr una presión parcial de dióxido de carbono de 40 mm Hg y una de oxígeno mayor de 150 mm Hg, aproximadamente). Estos parámetros no se modificaron durante el registro de los datos para evitar cualquier influencia sobre el tono vascular pulmonar.

El protocolo de estudio presentó 2 etapas: en la primera, luego de la determinación de los parámetros hemodinámicos iniciales (tiempo 0 [T0]), se agregaron 40 ppm de NO al circuito ventilatorio durante 10 minutos. Con posterioridad se determinaron las variables hemodinámicas (T10), las cuales se midieron nuevamente luego de 10 minutos de suspensión del aporte de NOi (T20). Durante la segunda etapa, se adicionaron 40 ppm de NO al circuito de ventilación del paciente, pero esta vez junto con la administración intravenosa de 0.2 mg/kg de dipiridamol (DP). Los parámetros hemodinámicos se determinaron luego de 10 minutos de esta administración conjunta (T30). Al finalizar, el NOi se suspendió y la infusión de DP se mantuvo en forma continua, en una dosis de 1 mg/kg/24 h. Los parámetros hemodinámicos se determinaron nuevamente luego de 10 minutos (T40). Esta segunda etapa sólo se realizó en pacientes que presentaron un descenso de al menos 10% en la RVP respecto del valor inicial luego de la administración de NOi.

Resultados

Los 27 participantes completaron el estudio. El empleo de NOi y de la combinación NOi/DP produjo una reducción estadísticamente significativa de la RVP (27.5% versus el valor inicial, y 34% versus el parámetro inicial, respectivamente; p < 0.05) y en la presión media de la arteria pulmonar (17% versus el valor inicial, y 14% versus el parámetro inicial, respectivamente; p < 0.05). La RVP continuó descendiendo durante la infusión sola de DP (p < 0.05 versus el valor inicial); esta diferencia resultó significativa desde el punto de vista estadístico aun cuando fue comparada con los valores obtenidos durante la administración de NOi.

El índice cardíaco mejoró durante el protocolo de estudio, con una diferencia significativa entre el NOi solo y la asociación NOi/DP en comparación con los valores iniciales (p < 0.05). Esta mejoría hemodinámica -respecto de los parámetros iniciales- se mantuvo durante la administración continua de DP solo (p < 0.05) pero no durante la interrupción del NOi. Luego de la infusión de DP, la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico se incrementaron en 18% y 13%, respectivamente (T30), lo que permitió confirmar la ausencia de efectos selectivos del DP sobre la circulación pulmonar. De hecho, el descenso de la RVP observado durante la infusión de este agente podría estar vinculado principalmente con el incremento en el índice cardíaco.

La utilización de NOi incrementó la presión capilar pulmonar en cuña en todos los pacientes del grupo (de 21 ± 7 a 23 ± 11 mm Hg).

Durante la infusión aislada de DP se observó una mejoría estadísticamente significativa en la saturación de la sangre venosa mixta, la presión media de la arteria pulmonar, la RVP y el índice cardíaco en comparación con los valores determinados durante la interrupción del NOi (p < 0.0001, p < 0.0043, p < 0.001, y p < 0.0046, respectivamente).

Durante el ensayo no se detectaron cambios en los valores de pH arterial, presión parcial de oxígeno o de dióxido de carbono o de la presión venosa central. Ninguno de los participantes requirió ajustes de la administración de líquidos o de inotrópicos, aunque en 9 casos los cambios en la presión arterial fueron considerables.

En cada uno de los intervalos de tiempo determinados por el protocolo se monitorizaron las concentraciones de metahemoglobina, hallándose que el valor medio más elevado fue de 1.7 ± 0.3%. Ninguno de los pacientes presentó signos clínicos de toxicidad y en todos se pudo realizar la extubación luego de una media de 21 ± 11 horas. El tiempo de internación en la unidad de cuidados intensivos fue de 47 ± 19 horas.

Discusión

Todos los pacientes que se incluyeron en este estudio presentaron un descenso en la RVP de al menos un 10% respecto de sus cifras iniciales luego de la administración de NOi (es decir, se consideró que habían respondido a esta terapéutica). Este descenso fue considerado como un criterio de inclusión para proseguir con la segunda etapa del protocolo de estudio diseñado por los investigadores.

Los autores comentan que este trabajo permitió demostrar los beneficios de la asociación de NOi y DP en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria debido a enfermedad valvular luego de cirugía cardíaca. Esta asociación, y la infusión posterior y continua de DP provocaron, casi invariablemente, mejores y más prolongados efectos hemodinámicos que la inhalación de NO solo seguida por su interrupción abrupta. El empleo conjunto de NOi y DP podría, además, ofrecer la ventaja de disminuir al mínimo los potenciales efectos colaterales asociados con el NO, al reducir su tiempo de exposición. La mejoría hemodinámica relacionada con este abordaje farmacológico podría tener valor para el tratamiento de pacientes con signos asociados de insuficiencia cardíaca derecha, lo que podría permitir la reconsideración de la indicación quirúrgica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología