Impacto del Sistema de Emergencia Prehospitalaria en el Tratamiento y Pronóstico del Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Bettencourt N, Mateus P, Dias C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impacto da Emergência Pré-Hospitalar no Tratamento e Prognóstico do Enfarte Agudo do Miocárdio
• CITA : Revista Portuguesa de Cardiología 24(6):863-872, Jun 2005
• MICRO : La prevalencia de insuficiencia cardíaca al cabo de 1 año fue significativamente inferior en el grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio que utilizó el sistema de emergencia prehospitalaria. 

Introducción

En décadas recientes se desarrollaron en Portugal los planes de emergencia prehospitalaria (EPH) con el objetivo de mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica en situaciones de emergencia.

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las principales causas de muerte en este país y se encuentra entre las emergencias médicas que más se beneficiarían de un sistema eficiente de atención prehospitalaria. Estudios recientes han demostrado que la reducción de la mortalidad en pacientes con IAM está estrechamente relacionada con la efectividad de dichos sistemas en reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas, el diagnóstico y el comienzo del tratamiento.

El objetivo de este trabajo consistió en evaluar la importancia de la atención en la emergencia prehospitalaria en el tratamiento y el pronóstico de pacientes internados en el hospital con IAM.

Material y métodos

Se estudiaron en forma prospectiva 381 pacientes internados con diagnóstico de IAM. Se asignó a los participantes a 2 grupos, según hubieran empleado el sistema de EPH o concurrido al departamento de emergencias (DE) por cualquier otra vía (grupo control).

Se comparó a los grupos en términos de características clínicas y demográficas, electrocardiograma (ECG) de ingreso y tiempo de los síntomas hasta arribar al DE y hasta el primer ECG. En pacientes con supradesnivel del segmento ST (de acuerdo con los criterios clásicos) o nuevo (o si no se conocía su existencia) bloqueo de la rama izquierda (BRI) se comparó el tiempo desde el ingreso a la punción/balón, la clase de Killip durante la internación, morbilidad y mortalidad intrahospitalaria, fracción de eyección (FE) al alta, morbilidad y mortalidad en el primer año y FE luego del primer año.

De acuerdo con el ECG de ingreso se dividió a los pacientes en 2 grupos: 1) con elevación del segmento ST o nuevo BRI y 2) sin elevación ni BRI. Los sujetos con el resto de las alteraciones del segmento ST y de la onda T ingresaron al segundo grupo.

Se definió el tiempo desde el ingreso a la punción/balón como el tiempo desde el ingreso al DE hasta el comienzo del tratamiento de reperfusión (inyección de trombolíticos o primera insuflación del balón para angioplastia primaria) en sujetos del grupo 1. En éstos se registró la FE al alta y al año con ecocardiograma. El seguimiento fue de al menos 1 año.

Resultados

De los 381 pacientes admitidos ingresaron por el sistema de EPH el 13.4%, con un promedio de edad de 66 años; el 57% eran hombres. El resto (86.6%) ingresó por otras vías, tenía un promedio de edad de 63 años y, de ellos, el 70% eran hombres. No hubo diferencias entre los grupos en las características y los factores de riesgo coronarios. Los factores de riesgo más prevalentes fueron la hipertensión y la dislipidemia.

El 55% de los pacientes que ingresaron con el sistema de EPH pertenecieron al grupo 1, mientras que de los que utilizaron otras vías sólo el 41% formó parte del grupo 1.

El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta arribar al DE y hasta el primer ECG fue más corto en el grupo de EPH (138 minutos vs. 292 minutos). El tiempo desde el comienzo del dolor hasta el ECG fue de 14 minutos contra 36 minutos, respectivamente.

De los 162 pacientes que pertenecían al grupo 1, a 20 se les infundió trombolíticos y en 142 se realizó angioplastia. El tiempo desde el ingreso a la punción fue más corto en el grupo que llegó por el sistema de EPH, pero no en forma significativa.

No se observaron diferencias en la clase de Killip entre los grupos durante el seguimiento. Tampoco hubo diferencias significativas respecto de la mortalidad intrahospitalaria ni en la morbilidad y mortalidad durante el primer año.

La prevalencia de insuficiencia cardíaca, definida por una FE menor del 45%, fue más baja en el grupo de EPH, no significativa al alta pero sí al año.

Discusión

Según los autores, como era de esperar, la utilización del sistema de EPH redujo el tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión en el DE así como también acortó los tiempos dentro del hospital, fundamentalmente entre la admisión y el primer ECG. Al igual que lo observado en otros estudios, los pacientes con IAM que utilizaron el sistema de EPH eran mayores y la prevalencia de hombres fue menos importante que en el grupo control. Además, la mayoría de los pacientes ingresados por la vía de EPH pertenecieron al grupo 1. Esas diferencias se pueden explicar por el modelo no aleatorio de los grupos, la naturaleza de los síntomas y las características individuales de los pacientes, que tendieron a la selección de los «más sintomáticos» y en «mayor riesgo» para el grupo de EPH. Esta autoselección podría explicar, al menos en parte, la menor demora entre el inicio de los síntomas y la admisión al DE en este grupo, dado que estos pacientes esperarían menos tiempo antes de solicitar ayuda.

Esta reducción significativa en el tiempo desde el inicio de los síntomas y la admisión al DE con la activación del sistema de EPH también fue observada en estudios provenientes de países europeos.

La menor demora dentro del hospital entre el ingreso, el primer ECG y el comienzo del tratamiento de reperfusión en pacientes del grupo 1, si bien no alcanzó diferencias significativas, concuerda con lo publicado en la bibliografía. Esto se debe al rápido triage en estado de emergencia y a la confirmación o sospecha del diagnóstico realizada en la etapa prehospitalaria, lo que significa que el tratamiento puede comenzar más rápidamente luego de la admisión al DE.

En contraposición con lo observado por otros autores, en este estudio las diferencias encontradas en la velocidad de intervención luego del comienzo de los síntomas no fueron suficientes para influir la evolución intrahospitalaria o la mortalidad. Sin embargo, en los pacientes a los que se les realizó un ecocardiograma al año, la prevalencia de insuficiencia cardíaca fue más baja en el grupo EPH.

Limitaciones del estudio

Debido a que este estudio no fue aleatorizado, hubo un sesgo como resultado de que los grupos fueron autoseleccionados, de acuerdo con la utilización del sistema de EPH. Esto puede explicar las diferencias en las características demográficas y en la presentación inicial, y pudo tener una influencia importante en los resultados obtenidos.

Aunque el estudio fue prospectivo, no se les realizaron a todos los pacientes las mismas pruebas diagnósticas o estratificación de riesgo, fundamentalmente la FE, lo que pudo producir sesgo en la selección y afectar los resultados. Además, no fue posible obtener el momento exacto de inicio de los síntomas, ECG inicial y comienzo de la reperfusión en todos los pacientes, por lo que algunos tuvieron que ser excluidos en el subanálisis de esos tiempos.

El pequeño tamaño de la muestra hizo imposible obtener diferencias estadísticamente significativas en algunas de las variables estudiadas.

Por último, se excluyeron los pacientes ingresados por el sistema de EPH con diagnóstico de IAM que no fue confirmado posteriormente, como los que murieron antes del ingreso o antes que el diagnóstico fuera confirmado. Estos factores deberían tenerse en consideración al analizar los resultados del estudio, lo que dificulta la evaluación del efecto general del sistema de EPH en los síndromes coronarios agudos.

Conclusiones

De acuerdo con los autores, los individuos admitidos al DE vía EPH fueron mayores y tuvieron con mayor frecuencia elevación del segmento ST o BRI en comparación con otros pacientes con IAM.

El sistema de EPH tuvo un impacto significativo en reducir el tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión en el DE, y entre ésta y el primer ECG.

En pacientes con elevación del segmento ST o BRI, el sistema de EPH también redujo significativamente el tiempo entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento de reperfusión. No hubo diferencias significativas en este grupo respecto de la evolución clínica, mortalidad intrahospitalaria o morbilidad y mortalidad durante el primer año, pero el beneficio de la menor demora en la admisión al DE y en el comienzo de la reperfusión en pacientes con elevación del segmento ST disminuiría la prevalencia de insuficiencia cardíaca luego de un año.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología