Coagulopatía Luego de la Resucitación Cardiopulmonar Satisfactoria debida a Paro Cardíaco

• AUTOR : Adrie C, Monchi M, Laurent I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Coagulopathy after Successful Cardiopulmonary Resuscitation following Cardiac Arrest
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 46(1):21-28, Jul 2005
• MICRO : Investigación de las alteraciones en la coagulación sistémica en pacientes recuperados luego de una reanimación cardiopulmonar exitosa. Las características de estas alteraciones son similares a las de los pacientes con sepsis severa.

Introducción

La muerte súbita (MS) de causa coronaria ocurrida fuera del hospital presenta mortalidad elevada, con una supervivencia que oscila entre el 4% y 33%. En pacientes reanimados en forma satisfactoria, el pronóstico todavía es reducido y las alteraciones conocidas como «enfermedad posresucitación» llevarían a falla orgánica múltiple y al entorpecimiento de la recuperación neurológica.

La resucitación cardiopulmonar (RCP) y la recuperación de la circulación se encuentran asociadas con una importante activación de la coagulación, sin una adecuada activación de la fibrinólisis endógena. Esto sugiere que la formación de fibrina intravascular y la trombosis microvascular contribuirían a la disfunción orgánica, incluido el deterioro neurológico.

En este estudio, los autores investigaron la respuesta inflamatoria y de la coagulación en pacientes reanimados en forma satisfactoria luego de MS ocurrida fuera del hospital (MSFH), con especial atención en la proteína C.

Material y métodos

Se definió MS como la ausencia de respiración espontánea, latidos palpables y respuesta a los estímulos. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 16 años reanimados en forma satisfactoria luego de MSFH. La RCP se definió exitosa si se recuperó la presión y el pulso por más de 1 hora, independientemente de la infusión de catecolaminas. Se calcularon el Simplified Acute Physiology (SAPS II) y el Logistic Organ Dysfunction (LOD). Al tener en cuenta la evolución se definieron 3 grupos: sobrevivientes, todos aquellos que estuvieron conscientes; pacientes que murieron dentro de los 4 días debido a un shock refractario precoz con falla orgánica múltiple y pacientes que murieron en forma tardía por disfunción neurológica independientemente de la necesidad del soporte inotrópico inicial. Se excluyeron los pacientes que recibieron trombolíticos o heparina y los que presentaron enfermedades hepáticas terminales. Se incluyeron 2 grupos controles: uno compuesto por pacientes con sepsis severa y el otro por voluntarios sanos.

Resultados

Se incluyeron 67 pacientes (73% hombres). Al ingreso, el promedio del puntaje SAPS II fue 66; LOD, 9 y Glasgow Coma Scale, 3 (3 de 3). La causa más frecuente fue la cardiopatía isquémica (58%). Todos los pacientes recibieron ventilación mecánica endotraqueal. Se produjo infección sobreagregada en 23 pacientes (34%), de los cuales 10 sobrevivieron. En 22 individuos el diagnóstico fue de neumonía y la causa principal, la aspiración durante el episodio agudo. De los 17 sobrevivientes, todos se encontraron conscientes al alta y sólo 1 presentó daño neurológico severo. De los 50 pacientes que murieron, 8 fallecieron el primer día, 17 dentro de los 2 primeros días, 22 dentro de los 3 días y 30 dentro de los 4 días. Los 20 restantes murieron luego del quinto día. El 40% de la mortalidad se debió a shock refractario. Ningún paciente recibió tratamiento hipotérmico. De los 10 pacientes que recibían anticoagulación oral previa a la admisión, sólo 1 sobrevivió (p = 0.43). Antes de la internación, 8 pacientes recibían tratamiento con antiagregantes plaquetarios en forma crónica, y a 29 se les indicó al internarse. Cuarenta y ocho pacientes recibieron dosis bajas de heparina subcutánea durante la internación en la unidad de cuidados intensivos.

El grupo control positivo estuvo compuesto por 12 pacientes con shock séptico, de los cuales 7 (58%) fallecieron. El grupo control negativo fue formado con 10 voluntarios sanos.

Los niveles de interleuquina 6 (IL-6) y de lactato al ingreso fueron mayores en el grupo MSFH y los valores más elevados se asociaron con la mortalidad y la duración de la RCP, pero no con el tiempo desde la MS al soporte básico de vida.

Al ingreso, en todos los pacientes con MSFH se produjo una respuesta inflamatoria (aumento de la IL-6) y alteraciones en la coagulación, incluidas el aumento en la activación de la coagulación, reducción de la anticoagulación y la activación de la fibrinólisis.

En la admisión, el 37% de los pacientes con MSFH presentaron reducción de la fibrinólisis debido a la elevación del PAI-1, y el 28% mostró niveles elevados de trombomodulina soluble (TMs), que indica lesión endotelial, a diferencia de lo observado en los pacientes con shock séptico. Además, la activación en la coagulación y fibrinólisis y la reducción en la anticoagulación al ingreso fue más pronunciada en los pacientes que no sobrevivieron, fundamentalmente aquellos que murieron por shock refractario temprano. Estos hallazgos son similares a los observados en pacientes con shock séptico.

En los pacientes que no sobrevivieron, las alteraciones en la coagulación fueron más severas y con menos probabilidad de responder al tratamiento dentro de los 2 días, con mayor deficiencia en los factores de la coagulación. En este grupo, los niveles de proteína C fue menor al límite inferior a lo normal en el 51% de los pacientes totales y en el 44% de los que no recibieron anticoagulantes.

Los sobrevivientes presentaron niveles reducidos del complejo trombina-antitrombina (TAT), menor activación y menos inhibición de la fibrinólisis que los pacientes que no sobrevivieron. La relación entre activación de la fibrinólisis y activación de la coagulación fue más alta en los sobrevivientes, lo que sugiere una fibrinólisis inadecuada en los pacientes que murieron. Además, los pacientes que fallecieron evidenciaron niveles más elevados de TMs e IL-6.

De los 16 pacientes en quienes se analizó la proteína C endógena activada, el 87% demostró valores detectables al ingreso. Estos niveles pudieron descubrirse en el 25% de los pacientes vivos en el día 1 y en 1 de los 9 pacientes vivos en el día 2. Los niveles de proteína C se hallaron en el 33% de los pacientes con shock séptico y en ninguno de los pacientes sanos. Los niveles de proteína C activada correlacionaron en forma estrecha con el valor del complejo TAT y con el puntaje LOD.

Discusión

La evidencia de coagulopatía sistémica siempre estuvo presente en los pacientes reanimados con éxito y consistió en la activación de la coagulación, la disminución de los factores anticoagulantes y el incremento de la fibrinólisis. Esto se asoció con un incremento transitorio inicial en la producción endógena de proteína C activada, quizá seguida por lesión endotelial secundaria y disfunción del la vía anticoagulante de la proteína C. Las citoquinas del tipo del factor alfa de necrosis tumoral y las IL 1 y 6 son liberadas a la circulación, lo que ocasiona aumento en la expresión del factor tisular por monocitos y células endoteliales. La trombina generada en este proceso tiene un efecto proinflamatorio potente. Esta respuesta sistémica posresucitación es un síndrome similar a la sepsis, en la que la respuesta inflamatoria sistémica y la activación de la coagulación pueden autoperpetuarse y llevar a una falla orgánica múltiple fatal.

Los autores comprobaron activación importante de la coagulación y la fibrinólisis en pacientes luego de la RCP, con elevación significativa de los dímeros D. También se informó disminución en los niveles de las proteínas C y S y los valores más bajos se observaron en los pacientes que no sobrevivieron, aunque los niveles inferiores en estas proteínas se evidenciaron en los pacientes con sepsis grave. Se observó un incremento precoz pero leve en los niveles plasmáticos de proteína C activada endógena al ingreso en los pacientes con MSFH. En personas sanas, la generación de proteína C activada depende de las concentraciones circulantes de proteína C y de trombina. Sin embargo, en la sepsis, la conversión de proteína C endógena a la forma activada estaría alterada debido a la disfunción endotelial con disminución de trombomodulina y del receptor endotelial de la proteína C. Los autores consideran que la estimulación endotelial precoz con generación de trombina es responsable del importante incremento en la conversión de proteína C a proteína C activada, y que esta fase es seguida rápidamente por disfunción endotelial con incapacidad para generar adecuada cantidad de proteína C activada. Esto se correlaciona con el aumento en los niveles de TMs en la evolución. Al ingreso, los niveles de proteína C activada se relacionaron en forma estrecha con la generación de trombina, como reflejan los niveles de complejo TAT y la disfunción orgánica evaluada por el puntaje de LOD en el subgrupo de pacientes en quienes se analizó los niveles de proteína C. Esto sugiere que el aumento en la generación de trombina y proteína C activada refleja la progresión de la disfunción orgánica y la severidad de la enfermedad. El aumento de la proteína C activada representaría un mecanismo compensador natural que mejora levemente la activación de la coagulación y la respuesta inflamatoria. Además, la proteína C activada tendría un efecto protector en la lesión por isquemia y reperfusión, que estaría relacionado con sus propiedades antiinflamatorias, anticoagulantes y antiapoptóticas.

En opinión de los autores, una limitación del estudio consistiría en que al completar esta investigación antes de la introducción del tratamiento hipotérmico rutinario, éste podría interferir con la coagulación. Sin embargo, en la actualidad este tratamiento se recomienda sólo en un pequeño subgrupo de pacientes.

Conclusión

Los autores comprobaron con frecuencia alteraciones de la coagulación sistémica en pacientes recuperados luego de la RCP, y las características de esas alteraciones fueron similares a las de los pacientes con sepsis grave. La depleción de la proteína C, el incremento transitorio en esta proteína activada endógena, la elevación gradual en la TMs y la respuesta inflamatoria sistémica sugieren que el sistema de la proteína C anticoagulante contribuiría a la elevada mortalidad observada luego de la RCP, al igual que lo que sucede en pacientes con sepsis grave, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología