Stents Liberadores de Sirolimus Asociados con Vasoconstricción Coronaria Paradójica

• AUTOR : Togni M, Windecker S, Cocchia R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sirolimus-Eluting Stents Associated with Paradoxic Coronary Vasoconstriction
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 46(2):231-236, Jul 2005
• MICRO : Se observó vasoconstricción paradójica inducida por el esfuerzo en los segmentos adyacentes al implante de stents liberadores de sirolimus, lo que podría deberse a la disfunción endotelial inducida por la droga.

Introducción

Los stents liberadores de sirolimus (SLS) se utilizan con frecuencia por sus excelentes resultados a largo plazo. Sin embargo, se desconocen los efectos de los SLS en la integridad vascular y en la función endotelial de las arterias coronarias. Recientemente, se relacionó a estas prótesis con aumento de la trombosis en el sitio de la dilatación motivado por alteraciones en la endotelización. Se observó reestenosis fundamentalmente en los márgenes del stent (región peri-stent).

El objetivo de este estudio consistió en evaluar la función endotelial durante los 6 meses posteriores al implante. Se utilizó la prueba de esfuerzo en bicicleta como estímulo fisiológico de la respuesta vasomotora.

Material y métodos

Se incluyeron en el análisis 25 pacientes; 11 de ellos a los cuales se les implantó un stent metálico formaron el grupo control. El grupo de estudio estuvo constituido por 14 sujetos que recibieron un implante de SLS. Todas las características fueron similares en ambos grupos.

Los criterios de inclusión abarcaron la aceptación de participar en el estudio, la capacidad para realizar una prueba de esfuerzo en bicicleta en posición supina y el implante satisfactorio sin reestenosis angiográfica al momento de la nueva agiografía. Los criterios de exclusión incluyeron angina inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, cirugía de revascularización luego del implante, radioterapia coronaria, antecedentes de espasmo coronario, disfunción grave del ventrículo izquierdo (VI) y enfermedad extracardíaca clínicamente significativa.

Al finalizar el cateterismo diagnóstico se realizó una ergometría con los catéteres colocados y se infundió material de contraste en las coronarias luego de cada etapa y al concluir la ergometría. El esfuerzo fue levemente mayor en el grupo de sirolimus. Al finalizar la ergometría a todos los pacientes se les administró nitroglicerina (NTG) sublingual y a los 5 minutos se repitió la coronariografía. No hubo complicaciones relacionadas con el protocolo de estudio. Se examinó la zona del stent y los segmentos adyacentes proximales y distales (5 a 10 mm proximal y distal al borde del stent).

Resultados

La frecuencia cardíaca, la presión de fin de diástole del VI y la presión aórtica media fueron similares en ambos grupos. La máxima carga en la ergometría fue significativamente más baja en el grupo control; en este grupo se conservó la vasodilatación normal en los segmentos adyacentes proximales y distales al stent, como también en los segmentos proximales y distales tomados de referencia. La NTG produjo vasodilatación significativa en todos los segmentos vasculares. En el grupo con SLS se produjo vasoconstricción inducida por el ejercicio de los segmentos adyacentes al stent, mientras que los segmentos de referencia se vasodilataron. La NTG produjo vasodilatación máxima en todos los segmentos vasculares examinados. Los sectores implantados no mostraron motilidad en ninguno de los 2 grupos. El vaso control, no relacionado al implantado, se dilató en respuesta al esfuerzo en ambos grupos y la dilatación fue máxima luego de la NTG.

Discusión

Los SLS produjeron una reducción significativa en la reestenosis intrastent y marcaron un cambio en el tratamiento de la enfermedad coronaria. El sirolimus inhibe la proliferación de células musculares lisas y endoteliales.

No obstante, se informó que los SLS se asociaron con disfunción endotelial. La extensión en el tiempo y la duración de esta disfunción luego del implante no se han determinado. La falta de recuperación endotelial puede causar efectos no deseados a largo plazo, como trombosis del stent, recurrencia de lesiones coronarias y remodelado vascular negativo.

Este estudio informó que el ejercicio produjo vasoconstricción paradójica del segmento coronario adyacente al stent (disfunción endotelial), mientras la respuesta a la NTG se mantuvo (capacidad vasodilatadora preservada). Sin embargo, esta respuesta no significa que el endotelio sea normofuncionante, ya que el efecto vasodilatador de la NTG no depende de éste.

Se observa alteración en la motilidad coronaria en pacientes con cardiopatía isquémica, lo que produce vasoconstricción inducida por el ejercicio en el sitio donde se encuentran las lesiones. Los mecanismos propuestos para explicar esta respuesta paradójica incluyen la disponibilidad reducida de óxido nítrico (disfunción endotelial), el aumento de la respuesta vasoconstrictora por el incremento en la estimulación simpática durante el ejercicio, el aumento de la agregación plaquetaria debido al flujo turbulento y la contracción inducida por flujo (efecto Venturi). Se observó que el stent suprime la vasoconstricción paradójica y convierte a la arteria en un tubo rígido.

En trabajos previos, los autores observaron que los segmentos adyacentes a los stents metálicos mantienen la vasodilatación durante el ejercicio, mientras que en el presente estudio se evidenció vasoconstricción inducida por ejercicio de los segmentos adyacentes al SLS (dentro de una extensión de 5 a 10 mm tanto proximal como distal). Por fuera de esta zona (10 a 20 mm antes y después del stent) la vasodilatación inducida por el esfuerzo es normal y comparable a la de los pacientes con prótesis metálicas. Esto sugiere que el sirolimus puede inducir daño vascular con disfunción endotelial que ocasiona reducción del óxido nítrico en la región peri-stent. Si bien la apariencia estructural del vaso tratado con SLS es normal, esto no excluye alteraciones funcionales intrastent y peri-stent. Estos hallazgos podrían significar que los SLS serían vulnerables a la trombosis tardía del stent y a la reestenosis peri-stent. Sin embargo, la relación entre eventos adversos y motilidad anormal prolongada es especulativa y no está establecida definitivamente.

Limitaciones del estudio

El estudio de la función endotelial en arterias humanas es un procedimiento técnicamente dificultoso, ya sea con acetilcolina intracoronaria o con ejercicio en bicicleta. Por tal motivo, hay pocos informes disponibles y el tamaño de las muestras es habitualmente pequeño. Los autores opinan que la información obtenida en este estudio brinda conocimientos importantes de la fisiología vascular en las coronarias implantadas con SLS.

Se excluyeron los pacientes con reestenosis por razones prácticas y teóricas. En primer lugar, es baja la incidencia de esta complicación, que prácticamente ha desaparecido desde la introducción de los SLS. En segundo término, la reestenosis intrastent reduce el flujo con la consiguiente disminución de la liberación de óxido nítrico, que a la vez altera la respuesta vascular al ejercicio.

La recuperación funcional del endotelio luego del implante del SLS puede ser prolongada; como consecuencia de esto, si se investiga la función endotelial a los 6 meses como se hizo en este estudio, tal vez no se reconozcan mejorías más tardías. Es decir, la respuesta de la zona peri-stent probablemente refleje un efecto dependiente de la dosis del SLS sobre el endotelio. Con la introducción de prótesis con diferentes propiedades de liberación de sirolimus se podrían observar otras respuestas al ejercicio.

El tratamiento no se asignó en forma aleatoria sino que los pacientes se incluyeron en forma consecutiva. En la primera fase del estudio sólo se utilizaron stents metálicos y en la última los SLS. La selección de los pacientes individuales fue al azar e incluyó aquellos que aceptaron que se les realizara una segunda angiografía y participar en un protocolo de esfuerzo. Debido a que la asignación al tipo de stent dependió únicamente del momento en el cual el paciente fue incluido en el estudio, el sesgo respecto del tipo de prótesis fue mínimo y probablemente no influyó en los resultados.

Los autores señalan que las conclusiones del presente ensayo no se deberían aplicar a otras prótesis liberadoras de drogas, particularmente aquellas cubiertas con paclitaxel o sus derivados.

Conclusiones

Previamente se había informado que el stent suprime la vasoconstricción paradójica de las arterias coronarias inducidas por el ejercicio y no afecta en forma adversa la motilidad de los segmentos vasculares adyacentes al implante. En este estudio, los autores observaron vasoconstricción paradójica inducida por el esfuerzo de los segmentos próximos al SLS, aunque se mantuvo la respuesta vasodilatadora de la NTG. La vasoconstricción paradójica en un segmento vascular no relacionada con el barotrauma del procedimiento se puede deber a difusión de la droga antiproliferativa desde el stent a las regiones circundantes, lo que induciría disfunción endotelial.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología