No Genera Beneficios el Entrenamiento de Autocontrol en Comparación con las Terapias Estándar en la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Powell L, Calvin Jr J, Avery E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Self-Management Counseling in Patients with Heart Failure: The Heart Failure Adherence and Retention Randomized Behavioral Trial
• CITA : JAMA 304(12):1331-1338, Sep 2010
• MICRO : El agregado de un entrenamiento en autocontrol de la enfermedad, en comparación con la intervención educacional sola, no produce una reducción en las tasas de hospitalización y de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada.

Introducción

La eficacia en el control de la insuficiencia cardíaca (IC) está relacionada con la eficacia de las terapias farmacológicas. Sin embargo, es sabido que la falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico alcanza porcentajes de entre el 30% y el 60% y que la falta de adhesión a las recomendaciones del estilo de vida fluctúa del 50% al 80%, con tasas más altas entre los subgrupos de nivel socioeconómico más bajo.

Se han puesto en práctica programas de control de la enfermedad y de vigilancia a distancia, de los cuales no se sabe a ciencia cierta cuál es la relación entre costos y eficacia. Por otra parte, los programas de autocontrol tienen por objetivo motivar a los pacientes a colaborar en el cuidado de su salud mediante el aprendizaje de habilidades de autovigilancia y la implementación de cambios en el ambiente que pueden llevar potencialmente a mejorar esta relación, al disminuir los costos ocasionados por la enfermedad. Hasta el momento del presente estudio se habían llevado a cabo 5 ensayos previos de autocontrol en pacientes con IC, pero todos ellos tenían sus limitaciones ya que se trataba de estudios con muestras de tamaño pequeño, de corta duración y con una evaluación de los efectos del mantenimiento de la terapia inadecuada. Según los autores, el Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART) es el estudio más extenso y el más riguroso sobre el autocontrol de la IC conocido hasta el momento. Fue diseñado de forma tal de evaluar los efectos del entrenamiento en autocontrol de la enfermedad durante un año en pacientes con IC leve a moderada y función sistólica disminuida o conservada.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio controlado, aleatorizado, a ciego parcial, de eficacia conductual, en el que participaron 10 hospitales, con análisis en un solo centro. Es sabido que el entrenamiento en autocontrol sumado a la educación sobre la IC mejora la eficacia del tratamiento. Los resultados de estudios previos arrojaron una reducción del 25% en los criterios principales de valoración, es decir, hospitalización y mortalidad por IC, al incluir el autocontrol en el tratamiento. Sobre la base de esta información, los investigadores plantearon la hipótesis de que este beneficio podría extenderse a mejorar el cumplimiento de la terapia farmacológica, la restricción del consumo de sodio y la depresión, lo cual resultaría en una mejoría en las tasas de hospitalización y letalidad por IC.

Los 902 participantes fueron divididos en dos grupos: un grupo educativo, que sólo recibió información sobre la IC, y un grupo de autocontrol, que recibió, además de la información sobre la enfermedad, el entrenamiento para su autocontrol. El estudio tuvo una duración mínima de 2 años (un año de tratamiento y un año de seguimiento) y máxima de 3 años (un año de tratamiento y 2 de seguimiento), de acuerdo con el momento en que los pacientes fueron reclutados. El diseño fue a ciego parcial, dado que ningún miembro del personal, con excepción de los investigadores principales, o los pacientes conocían la hipótesis del estudio o el estado aleatorio de cada enfermo.

Todos los pacientes reclutados tenían diagnóstico de IC con función sistólica disminuida o conservada y recibían algún tratamiento que incluía diuréticos en los 3 meses previos. Fueron excluidos los sujetos con baja probabilidad de beneficiarse con el tratamiento conductual, aquellos con síntomas de IC que podían ser eliminados mediante cirugía, con pronóstico incierto a 12 meses, con otras enfermedades graves o con falta de voluntad para realizar cambios del estilo de vida, entre otros criterios de exclusión.

El grupo de autocontrol concurrió a 18 reuniones de 2 horas de duración cada una a lo largo de un año. En cada encuentro se les administró un formulario con una serie de consejos en los que se resumían los elementos básicos para el tratamiento de la enfermedad: cumplimiento de la terapia farmacológica, cambios en el peso, restricción en el consumo de sodio, actividad física y control del estrés. La implementación de estos consejos estaba destinada a entrenar a los pacientes en 5 habilidades de autocontrol: autovigilancia, reestructuración del ambiente, estímulo para el apoyo de familia y amigos, reestructuración cognitiva y esparcimiento. La conducción de los grupos estuvo a cargo de profesionales calificados, con experiencia en manejo de grupos, voluntad para seguir un protocolo y competencia demostrada para la tarea luego de una sesión de entrenamiento de 2 días de duración.

Se consideró que los pacientes del grupo educativo eran representativos de los estándares actuales de control de la IC en relación con la educación recibida respecto de la enfermedad. Estos individuos recibieron los mismos formularios que el otro grupo y en la misma fecha, pero estos últimos fueron enviados por correo electrónico a sus destinatarios. Para asegurar la recepción y la comprensión de la información, se contactó a cada participante por teléfono 2 o 3 días después del envío del formulario.

Cada 3 meses se contactó a cada paciente (o a sus familiares) para verificar la aparición de alguno de los criterios más importantes de valoración: muerte u hospitalización por IC. Al momento de ser reclutados y al año de seguimiento todos los participantes fueron evaluados mediante un examen clínico completo, historia clínica y diversos cuestionarios de evaluación. Se controló el cumplimiento del tratamiento farmacológico y se utilizó una escala especialmente diseñada para valorar la eficacia del autocontrol, además de escalas para evaluar la calidad de vida y la función psicosocial.

Resultados

Por sus características de base, se consideró que los participantes eran representativos de la población clínica típica, con un promedio de edad de 64 años, un 47% de mujeres, un 40% de personas pertenecientes a minorías étnicas y un 23% de pacientes con función sistólica conservada. Todos los participantes tomaban un promedio de 6.8 fármacos y un 37% no cumplía al menos con el 80% de la dosis prescripta de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de betabloqueantes. Se comprobó un consumo de sodio promedio que excedía las dosis diarias recomendadas. Asimismo, los síntomas depresivos graves estaban presentes en el 29% de los casos. No hubo diferencias significativas en cuanto a presión arterial, índice de masa corporal y calidad de vida, entre otras variables, al comparar los dos grupos. Por lo tanto, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en relación con sus características de base.

Las dos intervenciones implementadas produjeron cambios variables en los factores de riesgo, aunque sin diferencias significativas entre ambos grupos. Las tasas de hospitalización y de mortalidad en el grupo de autocontrol no mostraron diferencias significativas respeto del otro grupo. Durante un seguimiento aproximado de 2.56 años, hubo 163 eventos de este tipo (40.1%) en el grupo de autocontrol y 171 (41.2%) en el grupo educacional. Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se analizaron diferentes subgrupos. El único subgrupo en que se verificó una interacción significativa con respecto al tratamiento fue en el subgrupo por ingresos: los pacientes de menores ingresos que formaban parte del grupo educacional tuvieron eventos más rápidamente que los del grupo de autocontrol.

Discusión y conclusión

En concordancia con trabajos previos, el presente estudio indicó que el entrenamiento en autocontrol, sumado a la educación, no demostró beneficios en comparación con la educación sola para reducir las tasas de hospitalización y de mortalidad en pacientes con IC leve a moderada. Sin embargo, los autores sostienen que los resultados de su investigación son verdaderamente útiles para futuros ensayos, ya que se comprobó una interacción significativa entre los ingresos y el grupo de tratamiento, lo cual sugiere que el entrenamiento en autocontrol podría beneficiar a los pacientes de menores ingresos.

La vigilancia a distancia de los enfermos no fue evaluada en este estudio. No obstante, un metanálisis previo indicó que el control mediante llamadas telefónicas o por otro tipo de tecnología alcanzaba una reducción del 30% en el riesgo de hospitalización por IC en comparación con la atención estándar. Si bien la relación entre el costo y la eficacia a largo plazo de este efecto se desconoce, es posible que el uso de la vigilancia telefónica, como la que se utilizó en el presente trabajo para el grupo educativo, pueda reforzar la autovigilancia del paciente.

Por otra parte, señalan dos limitaciones de la investigación. En primer lugar, el control que se ejerció sobre el grupo educativo parece haber brindado un tratamiento más activo de lo esperado, lo cual produjo una mejoría en el estándar de atención para este grupo. En segundo lugar, a pesar de haberse basado en estudios previos, la suposición de que podría producirse un 25% de reducción en los criterios principales de valoración para el grupo de autocontrol al compararlo con el grupo educativo pudo haber sido demasiado optimista. Al tener en cuenta ambas limitaciones, los expertos señalan que una posible explicación para los resultados obtenidos es que podría existir un error de tipo II atribuible al tamaño pequeño de la muestra que impide que se observe un beneficio en el tratamiento.

En conclusión, los resultados del estudio son coherentes con los de trabajos anteriores. En comparación con una intervención educacional sola, el agregado de entrenamiento en autocontrol no reduce las tasas de hospitalización y de mortalidad en pacientes con IC leve a moderada. Sin embargo, dada la sobrecarga que esta enfermedad genera sobre los sistemas de salud, se necesita con urgencia la identificación de enfoques innovadores y rentables para el tratamiento de estos pacientes. Los estudios futuros podrían evaluar, además, el beneficio del entrenamiento en autocontrol en individuos con bajos ingresos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología