Los Pacientes Diabéticos No Muestran Variación Circadiana en la Aparición del Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Li J, Hua Q, Li B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Circadian Variation on the Onset of Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction in Diabetic Subjects
• CITA : Journal of Cardiovascular Disease Research 1(1):23-26, Ene 2010
• MICRO : A diferencia de lo que ocurre en la población general, en los pacientes con diabetes no se observa un pico de incidencia de infarto agudo de miocardio durante la mañana, hecho probablemente relacionado con la presencia de disfunción autonómica.

Introducción

Existen indicios de que el comienzo del infarto agudo de miocardio presenta una variación circadiana, con mayor frecuencia en la mañana, entre las 6 y las 12 horas, y con un segundo pico en las últimas horas de la noche.

En la población de pacientes con diabetes de larga data, la prevalencia de neuropatía alcanza el 16% al 50% en las distintas series, y puede asociarse con una pérdida del patrón circadiano normal de la actividad autonómica y de diversos procesos fisiológicos. Si bien algunos autores hallaron una relación circadiana entre el inicio del infarto agudo de miocardio en pacientes con diabetes, no hay certeza de que esto ocurra. Por este motivo, los autores se plantearon comparar la variación circadiana de los pacientes con diabetes contra un grupo de control.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes adultos que ingresaron consecutivamente en la unidad coronaria del Hospital Xuanwu con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST entre enero de 2004 y diciembre de 2008. El diagnóstico requirió la presencia de 2 de los siguientes criterios: dolor con duración > 30 minutos, elevación del segmento ST o aparición de un nuevo bloqueo de rama izquierda, o duplicación de los niveles normales de la isoenzima MB de la CPK. Se excluyeron los sujetos con infarto agudo de miocardio posterior a procedimientos coronarios invasivos, o con antecedentes de infarto agudo de miocardio o presencia de infarto agudo de miocardio sin aterosclerosis coronaria. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos, según presentaran diabetes o no. El día se subdividió en 4 intervalos de 6 horas de duración a fin de calcular la cantidad de pacientes que correspondían a cada segmento.

Se analizaron los datos correspondientes a edad; sexo; valores de tensión arterial sistólica y diastólica; frecuencia cardíaca, tabaquismo; y antecedentes personales de diabetes, hipertensión arterial o enfermedad cerebrovascular. También se calculó el tiempo entre el inicio de los síntomas hasta el ingreso en emergencias. Se llevaron a cabo estudios de laboratorio y ecocardiograma para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en las primeras 24 horas del evento.

El nivel de significación de la variación circadiana entre los grupos se calculó por medio de la prueba de la χ2.

Resultados

Se incluyeron 1 026 sujetos, de los cuales 172 tenían diabetes. Este subgrupo se caracterizó por una mayor edad y mayor proporción de mujeres, así como mayor frecuencia de enfermedades asociadas y peor evolución en la internación. Ambos grupos presentaron proporciones similares de pacientes medicados con beta-bloqueantes antes del infarto agudo de miocardio; no se observaron diferencias significativas en los niveles de creatinina ni en la fracción de eyección entre los grupos.

Respecto de las variaciones circadianas del inicio del infarto agudo de miocardio, se observaron diferencias significativas en los pacientes del grupo de control (p < 0.01), mientras que los diabéticos no mostraron variaciones. El grupo de control mostró un pico de incidencia en el segundo intervalo del día (entre las 6 y las 12 horas) significativamente mayor que en el resto del día (p < 0.01); se observó una diferencia significativa al comparar la variación circadiana en el grupo de control y el grupo con diabetes (p < 0.02).

Discusión

Existen diversas afecciones cardiovasculares que muestran una notable variación circadiana, como es el caso del infarto agudo de miocardio, la muerte súbita de origen cardíaco, la isquemia ambulatoria silente y el accidente cerebrovascular trombótico. El hecho de que haya mayor incidencia de algunos infartos agudos de miocardio durante la mañana podría estar relacionado con el aumento de la actividad simpática y el descenso de la parasimpática, asociado al incremento de los niveles plasmáticos de catecolaminas, renina y cortisol. Esta situación se relaciona con un aumento de los valores de tensión arterial, frecuencia cardíaca, tono vascular coronario, agregación plaquetaria, junto con un descenso de la actividad fibrinolítica; estos eventos pueden conducir a la rotura de la placa y generar angina inestable e infarto agudo de miocardio.

Un estudio previo que incluyó a 4 796 pacientes halló una variación circadiana del inicio del infarto agudo de miocardio en ciertas condiciones, como la diabetes, el tabaquismo, la insuficiencia cardíaca, el infarto no Q y el tratamiento previo con beta- bloqueantes, aunque otros estudios no confirmaron estos datos. Algunos autores no hallaron esta variación en sujetos con diabetes, al igual que en el presente estudio, aunque la variación circadiana fue evidente para el grupo de control, con un pico entre las 6 y las 12 horas.

Entre las posibles explicaciones para esta diferencia en la población diabética, se pueden mencionar la respuesta atenuada de las distintas variables fisiológicas y las alteraciones en el sistema nervioso autónomo. Este último punto podría ser de especial importancia, ya que en el 25.3% de los individuos con diabetes tipo 1 y en el 34.3% de aquellos con diabetes tipo 2 se obtienen resultados anormales para más de 2 de las 6 pruebas empleadas para evaluar la función autonómica. También se comprobó que el 16.6% de los pacientes con diabetes tipo 1 presentan neuropatía autonómica. Estas alteraciones determinan una atenuación del balance simpaticovagal respecto de la población sin diabetes. En relación con las variables hemostáticas, los pacientes diabéticos no presentan pico de agregación plaquetaria matinal ni variación circadiana de los factores de von Willebrand y del inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1). Además, esta población no manifiesta variaciones circadianas de la presión arterial ni de la frecuencia cardíaca.

Como contrapartida, otros autores demostraron la persistencia del pico matinal en los sujetos con diabetes, principalmente en aquellos con enfermedad de corta evolución. En este estudio, los autores no han demostrado variaciones circadianas en los pacientes diabéticos ni diferencias respecto del tiempo de evolución de su enfermedad. Los investigadores señalan que, si bien las funciones autonómicas clínicamente deterioradas se asocian con una larga evolución, la disfunción subclínica puede aparecer en etapas muy tempranas: en la diabetes tipo 2 puede coincidir con el diagnóstico y en la diabetes tipo 1 puede presentarse en el curso del primer año. Estos datos indican que el sistema nervioso autónomo es extraordinariamente sensible a la hiperglucemia; el hecho de que el grupo con diabetes presente mayor frecuencia cardíaca en reposo es un indicador indirecto de disfunción autonómica.

La falta de variación circadiana en el comienzo del infarto agudo de miocardio puede tener impacto en la posología de medicación preventiva, ya que la mayoría de los esquemas apuntan a disminuir el pico matinal, situación que no sería necesaria en la población con diabetes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología