Reparación Endovascular de Aneurismas de la Aorta Abdominal con Stents de una Sola Pieza: Resultados de 3 Años del French Powerlink Multicenter Trial

• AUTOR : Albertini JN, Lahlou Z, Magnan PE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms with a Unibody Stent-Graft: 3-Year Results of the French Powerlink Multicenter Trial
• CITA : Journal of Endovascular Therapy 12(6):629-637, Dic 2005
• MICRO : Las ventajas del tratamiento quirúrgico de los aneurismas aórticos abdominales se observan al aplicar la técnica endovascular: la inserción de un stent de esqueleto metálico y membrana de politetrafluoroetileno que previene la migración del dispositivo, porque el ángulo formado por sus ramas se apoya sobre la bifurcación de la aorta.

Introducción

Numerosos trabajos mostraron que es posible realizar, en forma segura y con baja mortalidad posoperatoria, la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) por procedimientos endovasculares que utilicen stents disponibles en el comercio. La elección estándar para tratar a la mayoría de los pacientes es el empleo de stents bifurcados, particularmente cuando las arterias ilíacas carecen de compromiso aneurismático. Los endoinjertos bifurcados de una sola pieza (EBUSP) reducen el tiempo operatorio porque eliminan la necesidad de canular el muñón de la ilíaca contralateral y evitan la dislocación a largo plazo de la rama ilíaca del injerto. El stent Powerlink fue diseñado en 1996 y, hasta el momento en que en que se publicó este trabajo, era el único EBUSP disponible en el comercio. Para evaluar en el mediano plazo la eficacia y la seguridad de este injerto en los AAA, se programó un estudio prospectivo que ha dado resultados alentadores al cabo de 2 años de seguimiento.

Material y métodos

Se efectuó un estudio prospectivo no aleatorizado en 14 centros de cirugía vascular de Francia. Cada médico participante ya tenía experiencia en por lo menos 10 intervenciones endovasculares para reparar AAA o realizaba como mínimo 50 procedimientos endovasculares periféricos por año. Todas las intervenciones se llevaron a cabo en quirófano con aparato radiográfico portátil provisto de arco en «C», y una bomba inyectora del contraste. Cada procedimiento fue observado por un supervisor de amplia experiencia en la reparación endovascular de AAA y que ya había empleado la técnica con el stent Powerlink en aproximadamente 10 pacientes. Además, se hallaba presente un técnico con amplios conocimientos acerca del dispositivo.

El stent Powerlink de una sola pieza consta de una delgada pared fabricada con politetrafluoroetileno (PTFE) expandido y un endoesqueleto hecho de un solo alambre sin suturas. La tela está ubicada en la parte exterior del stent, fijada a sus extremos distal y proximal mediante una sutura continua de polipropileno, pero no entre ambos extremos. Los 2 largos disponibles, 135 y 155 mm, corresponden a longitudes aórticas de 80 y 100 mm, respectivamente. El dispositivo se ofrece en 2 diámetros proximales: 25 y 28 mm. Para cualquiera de los injertos, el diámetro y la longitud de la porción ilíaca miden 16 y 55 mm, respectivamente. El diámetro externo de la vaina portadora es de 21 F, de modo que el sistema para la inserción se introduce a través de un corte lateral en la femoral. Del otro lado se inserta en forma percutánea una vaina de 9 F para desplegar la porción ilíaca contralateral del endoinjerto.

Los pacientes ingresaron al estudio entre junio de 2000 y julio de 2001. Se incluyeron 64 sujetos, de los cuales 61 eran hombres, con edades entre 56 y 90 años. El diámetro promedio del AAA fue de 55 mm. La longitud de la aorta infrarrenal resultó < 100 mm en 6 pacientes, de entre 100 y 120 mm en 43 y > 120 mm en 15 sujetos. La angulación promedio del manguito proximal fue de 16.3º. El seguimiento incluyó tomografía computarizada (TC) con contraste y radiografía simple de abdomen en el posoperatorio inmediato y a los 3, 6, 18, 24 y 36 meses.

Para la medición de los resultados se consideraron el éxito de la técnica, la mortalidad posoperatoria intrahospitalaria y la ausencia de ruptura aneurismática en 3 años de seguimiento. Los criterios de valoración secundarios fueron la morbilidad, las pérdidas internas, el crecimiento del saco aneurismático y las intervenciones secundarias. Durante el seguimiento, el diámetro del saco fue definido como estable si varió menos de 5 mm desde la operación.

Todos los datos de los pacientes operados en los diversos centros participantes fueron procesados mediante programas estadísticos en un centro coordinador.

Resultados

Se definió como éxito técnico al resultado que cumplía los estándares actuales habituales, el cual se alcanzó en todos los pacientes. Cuatro sujetos fueron operados con anestesia peridural y el resto bajo anestesia general. La duración promedio de la operación fue de 116 minutos. En tanto, el tiempo promedio de radioscopia resultó de 19 minutos y en promedio se emplearon 170 ml de contraste. En 24 pacientes se utilizó manguito aórtico proximal, en 7 de ellos como parte del plan quirúrgico y en los 17 restantes debido al escaso despliegue del stent dentro del cuello proximal. Se emplearon extensiones ilíacas en 8 pacientes, 6 de acuerdo con la planificación inicial. En un paciente se insertó para tratar la disección en la arteria ilíaca común, mientras que en otro se requirió debido a la deficiente cobertura de la arteria.

Se registraron 7 complicaciones intraoperatorias. Un paciente con angulación del cuello proximal de 40º tuvo fugas internas que no se sellaron por dilatación con balón de angioplastia aórtica, debiéndose insertar un stent de Palmaz P4014 en la parte proximal del injerto para conseguir el objetivo de hacer cesar la pérdida. Aparecieron 2 disecciones de arteria ilíaca común, tratadas con stent de nitinol no cubierto en un caso y con extensión ilíaca en el otro. En 2 pacientes, las arterias ilíacas estaban calcificadas, lo que explica la disección por el trauma generado durante las maniobras de introducción de la endoprótesis. En un caso se presentó colitis isquémica que fue superada. Un hematoma inguinal debió ser operado. En un paciente se produjo oclusión de la porción ilíaca del injerto al mes de intervenido, debiéndose realizar trombectomía, angioplastia y colocación de stent en la estenosis situada en la parte media de la rama ilíaca. En las TC posoperatorias se reconocieron 2 fugas de tipo II que no requirieron tratamiento.

El seguimiento promedio fue de 40.6 meses. Cuatro pacientes murieron en los meses 1, 3, 41 y 46 por causas no relacionadas con el aneurisma. Hubo 3 migraciones del stent asociadas con fugas tipo I; 2 de ellas requirieron reparación a cielo abierto.

Al cabo de 3 años, 58 (91%) de 64 pacientes estaban en seguimiento. No aparecieron rupturas del AAA, lo que representa una tasa de supervivencia libre de ruptura del 100% a los 4 años. La supervivencia acumulada al finalizar este período fue de 88% ± 7%.

En los 2 pacientes con fugas internas tipo II, la pérdida ya no era visible en la TC realizada a los 3 meses; al cabo de 3 años el saco se veía encogido. En otro sujeto se realizó embolización con coil al año y la maniobra resultó exitosa: el diámetro del AAA permanecía estable en la TC al cabo de 3 años, sin fugas.

Seis pacientes experimentaron fugas internas secundarias (3 de tipo I y 3 de tipo II). Al año, un sujeto presentó una fuga interna proximal tipo I debido a dilatación del cuello aneurismático y la consiguiente migración del injerto. Los autores consideran que ello se debió a una inadecuada selección de pacientes.

Se insertó un manguito aórtico proximal en un caso, pero no fue útil para sellar la pérdida, por lo cual se debió realizar en forma abierta, con lo cual se superó el episodio y el paciente se encuentra vivo y en buenas condiciones.

En un caso, la pérdida proximal tipo I secundaria a la migración del stent a los 30 meses se reparó mediante cirugía convencional porque la prefirió el paciente a un procedimiento endovascular.

Aparecieron 2 oclusiones del miembro, lo cual representa un 3.1% de incidencia para esta complicación. En un caso se presentó trombosis asintomática a los 42 meses, sin que hubiera necesidad de tratarla. El otro requirió angioplastia al mes de la operación del AAA.

Como medida del resultado, se compararon los diámetros aneurismáticos preoperatorios con los observables a los 3 años de la intervención. Se advirtió un decremento promedio de 54.6 ± 7 mm a 47.6 ± 10 mm. En 55.2% de los casos se documentó retracción del saco, en 43.1% el diámetro se mantuvo estable y en 1 paciente se observó aumento del diámetro transversal.

Discusión

Los resultados de este estudio confirman la factibilidad y la seguridad del stent Powerlink en el corto y mediano plazo. El grado de éxito técnico puede explicarse por la cuidadosa evaluación anatómica previa, la selección de pacientes por profesionales expertos en cirugía abierta y endovascular, y la presencia de un supervisor y un técnico durante todos los procedimientos. Las complicaciones peroperatorias se controlaron exitosamente en la mayoría de los casos mediante procedimientos endovasculares.

Los resultados son compatibles con los de otros ensayos similares. Si bien este no es un estudio comparativo, los autores consideran que tanto la duración total del procedimiento como el tiempo de empleo de fluoroscopia son bajos, tal vez debido a que el diseño de una sola pieza del stent evita la canulación de la ilíaca contralateral. Añaden que los datos también pueden reflejar el hecho de que en este estudio de factibilidad se eligieron pacientes con anatomía relativamente sencilla para instrumentación endovascular. Las complicaciones detectadas durante el seguimiento son atribuibles, según los investigadores, a una inadecuada selección de los casos o a errores durante la inserción de los stents. A pesar de ello, todas esas complicaciones fueron identificadas de inmediato y tratadas exitosamente. No se observaron roturas aneurismáticas ni degradaciones de los stents. El diseño del dispositivo se fundamenta en 2 características que reducen las interacciones en las interfases sutura/tela/stent. En primer lugar, el tejido de PTFE está sólo fijo a los extremos; segundo, el esqueleto está realizado con un solo alambre sin suturas entre los stents. La primera particularidad explica el aspecto de las imágenes de la TC en que la membrana se engloba por fuera del esqueleto. Ello ha sorprendido a los autores al principio, pero luego se hizo muy común y nunca se asoció a consecuencias clínicas. En comparación con otros stents, los autores consideran que éste aventaja a los demás en que no se producen alteraciones en la interfase que conduzcan a pérdidas de sangre.

Se ha dicho que el sangrado a través de los orificios de la membrana del stent podría resultar en una presurización permanente del saco aneurismático, pero la fijación de esa membrana a los extremos evita esta complicación potencial. En este estudio no se ha observado ruptura del stent, deformación del esqueleto o ruptura de la tela. A pesar de que los autores requerirían un seguimiento más prolongado para afirmarlo, consideran que los resultados son alentadores para estimar una buena durabilidad del dispositivo.

La proporción de migraciones del stent (4.7%) es similar o inferior a la comunicada en otros estudios. En este sentido, consideran que la característica del stent empleado, que le permite asentarse en la bifurcación aórtica, es el principal factor preventivo de migraciones. Dado que esta eventualidad ha sido el motivo de todas las conversiones a cirugía abierta y de la mitad de los procedimientos secundarios de esta serie, si se lograr evitar la migración este stent tiene la potencialidad de brindar excelentes resultados a largo plazo.

La lección que los autores afirman haber aprendido de este estudio es que la mejor manera para evitar la errónea ubicación del stent, así como la migración alejada, es desplegarlo a nivel de la bifurcación aórtica. A pesar de que ello conlleva el riesgo de dislocación entre el manguito y el cuerpo aórtico, éste puede ser mínimo si se logra una superposición de por lo menos 2 cm de ambos elementos.

La aplicabilidad del dispositivo, a diferencia de otros stents, se encuentra limitada por los tamaños que se consiguen aunque, destacan los autores, en la actualidad hay disponibilidad como para aumentar la proporción de pacientes a quienes ofrecer el procedimiento con el modelo de este estudio.

Conclusión

Los resultados confirman que en pacientes de bajo riesgo y con anatomía ideal, el stent bifurcado Powerlink es seguro y efectivo para protegerlos de la ruptura de un aneurisma aórtico en el corto y mediano plazo. El diseño exclusivo le confiere ciertas ventajas en términos de durabilidad. Para confirmar estos resultados alentadores, concluyen los investigadores, se requieren series más numerosas y un seguimiento más prolongado.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía