¿Es Claramente Necesaria la Evaluación Abdominal de las Víctimas que Sufren un Traumatismo Abdominal Cerrado y que Son Sometidas a Cirugía Extraabdominal de Urgencia?

• AUTOR : Schauer BA, Nguyen H, Wisner DH y Holmes JF
• TITULO ORIGINAL : Is Definitive Abdominal Evaluation Required in Blunt Trauma Victims Undergoing Urgent Extra-abdominal Surgery?
• CITA : Academic Emergency Medicine 12(8):707-711, Ago 2005
• MICRO : El rédito de la realización rutinaria de una tomografía abdominal en pacientes con traumatismos variados que requieren cirugía de urgencia por diversas causas y que no presentan signos o síntomas clínicos de lesiones abdominales es escaso.

Introducción

La indicación para la realización de tomografía computarizada de abdomen (TCA) en pacientes que presentan traumatismos cerrados del torso no está claramente establecida. Entre quienes requieren cirugía urgente que no involucra el abdomen (cirugía extraabdominal) y que no presentan signos o síntomas de lesiones abdominales, la necesidad de realización de una evaluación abdominal completa es discutible. El American Collage of Surgeons recomienda la evaluación adicional de estos casos debido a la imposibilidad de realizar el examen abdominal mientras están bajo anestesia general. Sin embargo, otros especialistas consideran que dicha evaluación incrementa los costos de atención y la exposición a radiaciones y que los estudios diagnósticos tienen poco rédito en estos pacientes.

El objetivo de este trabajo consistió en evaluar la utilidad de la realización rutinaria de TCA para la evaluación de pacientes con traumatismos abdominales cerrados sometidos a cirugía de urgencia por diferentes motivos, sin signos o síntomas claros de lesiones intraabdominales. Los autores formularon la hipótesis de que esta evaluación en este grupo pacientes no tiene indicaciones precisas.

Métodos

Este trabajo, de diseño prospectivo y de observación, se realizó en un centro universitario de referencia y de alta complejidad con disponibilidad para la atención de traumatismos durante las 24 horas, en el período de 15 meses comprendido entre julio de 2000 y septiembre de 2001. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en la sala de emergencias con traumatismo abdominal cerrado y que, según la evaluación realizada por el médico tratante, necesitaron cirugía de urgencia por causas no originadas en el aparato gastrointestinal (es decir, cirugías que debían realizarse dentro de las 24 horas del ingreso del paciente).

Se realizó TCA en todos los pacientes con traumatismo cerrado de torso en quienes se creía necesitarían cirugía extraabdominal de urgencia. En aquellos casos en los cuales los pacientes ingresaron al quirófano antes de poder realizárseles este estudio, se efectuó un lavado peritoneal diagnóstico (LPD).

Los facultativos completaron una hoja de datos esquematizada que incluyó diversos parámetros como el mecanismo del traumatismo, puntaje de la Escala de Glasgow, presión sistólica inicial, aumento de tensión y dolor en los flancos y en el abdomen, signos de irritación peritoneal, lesiones en la pared abdominal, fractura de pelvis e indicación para la realización de TCA.

El tratamiento específico para los pacientes con lesiones abdominales incluyó laparotomía, transfusión de sangre por anemia secundaria a hemorragia intraabdominal o embolización mediante angiografía. Se consideró que la perforación de intestino o la falta de vascularización mesentérica eran lesiones gastrointestinales de importancia clínica.

Para la realización de la TCA se empleó un equipo que permitió la obtención de imágenes (cortes) de 7 mm en el abdomen y de 10 mm en la pelvis. Estas imágenes se realizaron con contraste endovenoso. Sobre la base de los resultados de los exámenes realizados y el estado clínico del paciente, el cirujano a cargo tomó la decisión de efectuar una laparotomía .

Para el análisis de los datos se formuló la hipótesis de que ninguno de los pacientes a quienes se les realizó TCA tendría una lesión intraabominal (prevalencia de lesiones intraabdominales en esta cohorte estudiada = 0). Según la estimación del nivel más alto del intervalo de confianza del 95%, se necesitaron incluir 200 participantes.

Resultados

Doscientos cincuenta y cuatro pacientes formaron parte de este estudio de observación, de los cuales 154 (61%) pertenecían al sexo masculino. La media de edad de esta cohorte fue de 32.3 (± 16.1) años. Las causantes del traumatismo comprendieron accidentes automovilísticos, transeúntes atropellados por un automóvil, accidentes de motocicleta, caídas y colisiones entre automóviles y bicicletas. Estos 254 pacientes representaron un subgrupo de un total de 3 054 casos en quienes, durante el período de estudio, se realizó laparotomía, LPD o TCA. Los restantes 2 797 fueron excluidos por presentar, entre otros datos, presión sistólica < 90 mm Hg, aumento de la tensión de los flancos o del abdomen, puntaje de Glasgow < 14, retraso mental, déficit neurológico secundario a lesiones de la médula espinal, fracturas de pelvis observada en la radiografía simple o embarazo. Tres casos debieron excluirse debido a que se les realizó LPD antes de la TCA; en todos éstos, el resultado del lavado fue normal.

En el 79% de los 254 pacientes fue necesario realizar cirugía extraabdominal dentro de las primeras 24 horas de consulta (91% de origen ortopédico, 31% de fémur, 8% de intervenciones por traumatismos faciales y 3% para reparación de laceraciones complejas).

En 3 de estos casos se identificaron lesiones intraabdominales: una en un niño de 13 años que fue víctima de un choque de un automóvil contra una bicicleta. En su TCA se observó una laceración esplénica de grado II con acumulación de una pequeña cantidad de líquido en el espacio de Morrison; otra, en un hombre de 20 años que sufrió un accidente en motocicleta a alta velocidad. Su estudio reveló rotura de bazo y lesiones pancreáticas y renales, por lo que fue el único que requirió laparotomía para la reparación de las lesiones y esplenectomía (0.4%; intervalo de confianza del 95%: 0 a 2.2%); el último caso correspondió a una mujer de 30 años víctima de un choque con una motocicleta. Su estudio informó una contusión esplénica de grado I sin hemoperitoneo.

Discusión

El diagnóstico de lesiones intraabdominales en pacientes que presentan traumatismos abdominales cerrados continúa siendo un dilema al que se enfrentan los médicos de las salas de emergencias y los cirujanos especializados en el área de traumatismos. Con el incremento en la utilización de modalidades diagnósticas como el LPD, la TCA y la ecografía abdominal, la tasa de laparotomías con resultados negativos ha descendido. Sin embargo, las indicaciones para la obtención de estas herramientas diagnósticas en el paciente que presenta traumatismos múltiples son temas de debate.

El propósito de este estudio de observación, señalan los autores, consistió en evaluar la utilidad de la TCA en pacientes con traumatismos abdominales cerrados que requirieron cirugía de urgencia (por causas no originadas en el aparato gastrointestinal), sin presentar signos o síntomas concretos de lesiones intraabdominales. Los resultados demostraron que el rédito de la TCA en estos pacientes es escaso, ya que solamente se pudieron identificar este tipo de lesiones en 1.2% de los casos y uno solo (0.4%) requirió la realización de laparotomía. Este pequeño número de casos con lesiones importantes, sin embargo, requiere que las recomendaciones para la realización de este estudio por imágenes sea redefinida en este grupo especial de pacientes. Estos resultados concuerdan y avalan estudios previos que analizaron este subgrupo de pacientes con traumatismos.

El examen físico del abdomen es incapaz de detectar todos los pacientes con lesiones intraabdominales, y tiene una sensibilidad del 55% en pacientes graves. En consecuencia, los estudios diagnósticos adicionales, como la ecografía, tomografía o lavado peritoneal se han convertido en una parte integral de la evaluación de muchos pacientes con traumatismo cerrado de torso que presentan hallazgos normales durante el examen abdominal.

Los investigadores citan diversas limitaciones de su trabajo, como haberlo realizado en una institución especializada en atención de pacientes traumatizados, por lo cual los resultados pueden no ser aplicados a todos los centros. Además, solamente se registró el examen físico inicial de los participantes, por lo cual se pudieron incluir pacientes que, con posterioridad, presentaron signos de traumatismo abdominal (en el caso específico del hombre que requirió laparotomía, los autores mencionan que dicho paciente presentó un episodio de hipotensión arterial en la sala de emergencias antes de la realización de la laparotomía), y la falta de evaluación mediante ecografía abdominal, la cual podría ser una herramienta de pesquisa útil en este subgrupo de pacientes que requieren cirugía de urgencia por causas no relacionadas con el aparato gastrointestinal.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía