Resultados a Mediano Plazo y Calidad de Vida luego del Reemplazo Valvular Aórtico en Ancianos: Válvulas Mecánicas en Comparación con Válvulas Biológicas sin Soporte

• AUTOR : Florath I, Albert A, Rosendahl U y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Mid Term Outcome and Quality of Life after Aortic Valve Replacement in Elderly People: Mechanical versus Stentless Biological Valves
• CITA : Heart 91(8):1023-1029, Ago 2005
• MICRO : El reemplazo valvular aórtico produce beneficio emocional al evitar la anticoagulación, y menor riesgo de sangrado en pacientes muy ancianos luego de la aplicación de la técnica quirúrgica de prótesis biológica sin soporte; sin embargo, se trata de una técnica muy compleja.

Introducción

En la mayoría de los estudios más recientes que comparan resultados a largo plazo entre las válvulas biológicas (VB) y las mecánicas (VM) se comprobó que existen menos complicaciones relacionadas con las primeras, en tanto que los pacientes menores de 65 años presentan mayor frecuencia de reoperaciones. Dado que en especial los pacientes mayores se benefician con las VB, resulta éticamente cuestionable realizar más estudios aleatorizados.

Si bien se supone que el hecho de evitar la anticoagulación crónica se encuentra asociado con mejor calidad de vida, uno de los pocos estudios que compara la calidad de vida luego del reemplazo valvular aórtico (RVA) mecánico con el biológico no halló diferencias en pacientes de mediana edad. En el presente, estudio los autores compararon la morbimortalidad quirúrgica, morbilidad posoperatoria relacionada con la válvula, supervivencia a mediano plazo y calidad de vida luego del RVA con prótesis mecánicas versus biológicas sin soporte (stentless) en pacientes mayores de 65 años.

Material y métodos

Se incluyeron 392 pacientes mayores de 65 años a los que se les realizó RVA con VB (Medtronic Freestyle Stentless Bioprosthesis, total de 247 pacientes) o VM (St Jude Medical HP or standar, total de 145 pacientes). En el 45% de los sujetos se realizó en forma simultánea cirugía de revascularización miocárdica. Fueron excluidos los pacientes a quienes se les realizaron otros procedimientos simultáneos. Los sujetos que recibieron VB sin soporte eran mayores y en su mayoría mujeres.

El período de seguimiento varió entre 3 y 66 meses. Se utilizó el cuestionario del Nottingham Health Profile (NHP) para valorar la calidad de vida y se registraron todas las demás variables de clase funcional, morbilidad y mortalidad. El NHP contiene 6 secciones: energía, dolor, reacción emocional, sueño, aislamiento social y morbilidad física. El puntaje se ubica entre 0 y 100; el más bajo indica mejor calidad de vida percibida.

Resultados

El 3.8% de los pacientes murió dentro de los 30 días después del RVA. Los factores de riesgo preoperatorios para mortalidad quirúrgica fueron infarto agudo de miocardio (IAM) previo, hipertensión e índice de masa corporal > a 29 en mujeres. No hubo diferencia en la mortalidad quirúrgica relacionada con el tipo de válvula implantada.

El tiempo promedio de internación en unidades de cuidados intensivos (incluida terapia intermedia) fue de 6 días. Los factores de riesgo para mayor tiempo de internación fueron la edad, los antecedentes de enfermedad renal, IAM previo, hipertensión y clase funcional avanzada según la New York Heart Association. Los pacientes con hiperlipidemia tuvieron una estadía más breve. No se observaron diferencias de acuerdo con el tipo de prótesis implantada; pero los pacientes que se encontraban en clase funcional IV antes de la cirugía presentaron mayor riesgo de internación prolongada en cuidados intensivos si recibían una bioprótesis sin soporte.

La duración media de la ventilación fue de 2 días; el 19% de los pacientes tuvo ventilación prolongada (más de 1 día). Los predictores de ventilación prolongada fueron edad, cirugía de revascularización miocárdica (RVM) simultánea, RVM previa y cirugía de urgencia. En los pacientes con dislipidemia la ventilación fue más breve. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron VM.

El tiempo de seguimiento para comparar la supervivencia a mediano plazo fue de 30 meses y no se encontraron diferencias sustanciales entre los grupos. La supervivencia se asoció significativamente con diabetes, clase funcional avanzada, IAM previo, antecedentes de enfermedad renal, fibrilación auricular, mayor edad y sexo femenino. Los pacientes con lesión aórtica combinada presentaron mayor supervivencia si recibieron VM.

Los factores de riesgo para no responder el cuestionario abarcaron aumento del índice de masa corporal, la mayor duración del seguimiento en las mujeres, enfermedad pulmonar crónica, antecedentes de enfermedad renal y ventilación mecánica prolongada.

No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de endocarditis prostética ni en la reoperación relacionadas con el tipo de prótesis. La incidencia de sangrado mayor fue de 1.1% pacientes/año para la VB y de 2.2% para la VM. Los individuos mayores de 75 años que recibieron VM tuvieron aproximadamente 19 veces más riesgo de sangrado; para todos los pacientes que recibieron VM, este riesgo no se incrementó significativamente.

La frecuencia de accidente cerebrovascular fue del 3.2% por pacientes/año para el grupo VB sin soporte y del 1% para el grupo de VM, aunque esta diferencia no fue significativa en el aspecto estadístico. Los pacientes del grupo de VB presentaron mayor riesgo si se encontraban en clase funcional IV antes del reemplazo. En general, la clase funcional mejoró luego del RVA, aunque se deterioró en el 14% de los pacientes. Los factores de riesgo preoperatorios para este deterioro fueron la edad y el antecedente de síncope. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos.

Respecto de la calidad de vida, los pacientes luego del RVA mostraron un puntaje más bajo en la sección de aislamiento social. Los pacientes entre 60 y 70 años presentaron un puntaje más alto en la energía y las mujeres de este grupo manifestaron un puntaje más alto en la morbilidad física. El puntaje de dolor fue más bajo para los hombres luego del RVA que entre la población general. Los pacientes que requerían anticoagulación indicaron casi el doble de riesgo de deterioro de la reacción emocional. No se encontraron diferencias ente ambos grupos y entre los que requirieron anticoagulación en comparación con los que no la requirieron.

Discusión

Los pacientes de ambos grupos tuvieron evolución similar y no se observó incremento del riesgo quirúrgico en los que recibieron VB. En este estudio, que evaluó a una población en promedio 10 años mayor a la de muchas series publicadas, el sexo masculino se identificó como factor de riesgo independiente al reflejar la expectativa de vida más baja de los hombres en la población general.

Sólo se detectó una diferencia en la evolución según el tipo de válvula al realizar un análisis de subgrupos. En primer lugar, se confirmó el aumento del riesgo de sangrado mayor con la anticoagulación en pacientes muy ancianos. El análisis de la calidad de vida mostró que los pacientes anticoagulados indicaron deterioro de la reacción emocional. Sin embargo, al utilizar cuestionarios estandarizados de calidad de vida se observó en los pacientes ancianos un efecto positivo del RVA sobre las categorías físicas y en la mayoría de las categorías mentales. El efecto positivo de las VB en la disminución del sangrado y en la mejor reacción emocional, cuando la anticoagulación no es necesaria, puede ser aún más pronunciado con las VB sin soporte, dado que la anticoagulación puede ser totalmente suspendida, en comparación con las VB con soporte, en las cuales se recomienda anticoagulación entre 6 y 12 semanas luego del reemplazo. No obstante, este tipo de prótesis también tuvo efectos negativos en algunos subgrupos de pacientes; los que se encontraban en clase funcional IV antes del reemplazo y recibieron prótesis sin soporte presentaron incremento del riesgo de accidente cerebrovascular y estadía prolongada en terapia intensiva. Los pacientes con estenosis aórtica pueden mostrar mayor riesgo de reoperación si reciben VB sin soporte. Tres pacientes con hipertrofia severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo requirieron reoperación entre 2 días y 3 meses luego de la cirugía primaria debido a gradientes subvalvular y valvular muy elevados. Las otras reoperaciones en ambos grupos fueron por endocarditis protésica.

En ningún grupo se observó deterioro estructural de la válvula luego de 5 años de seguimiento. Los pacientes con enfermedad aórtica combinada indicaron menor riesgo de ventilación prolongada y mayor probabilidad de supervivencia con VM. Cabe destacar que los pacientes con diagnóstico prequirúrgico de dislipidemia tuvieron menos tiempo de ventilación mecánica e internación más breve en la unidad de cuidados intensivos. No está claro si este fenómeno refleja un mejor estado nutricional y si brinda ventajas durante la internación o una enfermedad cardíaca más avanzada en pacientes sin dislipidemia.

Conclusión

En general, los pacientes se benefician emocionalmente al evitar la anticoagulación y, en particular, un menor riesgo de sangrado favorece a los sujetos muy ancianos. Sin embargo, concluyen los autores, la indicación de VB sin soporte deberá considerar que la técnica quirúrgica es muy exigente, en especial en pacientes con enfermedad de la válvula aórtica más compleja.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía