Telmisartán en la Reducción del Riesgo Cardiovascular en Pacientes Hipertensos con Hipertrofia Ventricular Izquierda

• AUTOR : Galetta F, Franzoni F, Santoro G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Telmisartan on QT Interval Variability and Autonomic Control in Hypertensive Patients with Left Ventricular Hypertrophy
• CITA : Biomedicine & Pharmacotherapy 64(8):516-520, Oct 2010
• MICRO : El telmisartán permite incrementar la variabilidad de la frecuencia cardíaca y reducir la dispersión del segmento QT en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, con la consiguiente reducción del riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita.

Introducción

La hipertrofia ventricular izquierda es la consecuencia de la hipertensión arterial y representa un factor predictivo muy importante de morbimortalidad cardiovascular. Las posibles causas de muerte en estas circunstancias son la presencia de arritmias ventriculares y la muerte súbita. Estos procesos pueden deberse a alteraciones en las miofibrillas, necrosis del miocardio, disfunción del ventrículo izquierdo, alteraciones en la conducción cardíaca, o hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hipertrofia ventricular se asocia con repolarización ventricular prolongada y heterogénea, y también con desequilibrio del sistema simpático-vagal, que se expresa mediante predominio simpático y disminución del tono parasimpático.

Se ha demostrado que la angiotensina II tiene un papel importante en la génesis de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial, por activación de los receptores de AT1; por este motivo, el tratamiento con agentes antagonistas de estos receptores o con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina permite una mayor reducción de la masa del ventrículo izquierdo que con otros antihipertensivos, con la consecuente reducción del riesgo de eventos cardiovasculares.

Los autores se propusieron evaluar la función autonómica cardíaca por medio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la repolarización ventricular por evaluación de la dispersión del segmento QT en pacientes hipertensos antes y después del tratamiento con telmisartán durante 8 semanas.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 25 pacientes (18 hombres) con una media de edad de 49.8 ± 5.2 años, con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda leve a moderada. Se excluyeron los sujetos con hipertensión sistólica o con sospecha de hipertensión secundaria, así como aquellos con enfermedad coronaria o valvular, diabetes, dislipidemia o arritmias. En todos los casos, los pacientes no habían recibido tratamiento previo o lo habían suspendido al menos 2 semanas antes (se suspendió el tratamiento activo y se inició un tratamiento con placebo durante 2 a 4 semanas). Como requisito para ingresar en el protocolo, debían presentar una presión diastólica > 90 mm Hg y < 110 mm Hg, y una presión sistólica < 200 mm Hg. El esquema consistió en 80 mg de telmisartán/día durante 8 semanas. Además, se reclutó un grupo de 25 sujetos normotensos, apareados por edad y sexo, para integrar el grupo control.

Se efectuaron controles de tensión arterial en sedestación, estudios de laboratorio, electrocardiograma y ecocardiograma al inicio y al final del tratamiento; el intervalo QT se midió manualmente, y se definió la dispersión del intervalo QT como la variación entre el intervalo QT más largo y el más corto. El intervalo QT se corrigió según la frecuencia cardíaca empleando la fórmula de Bazett. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se evaluó mediante monitoreo electrocardiográfico de 24 horas; se analizaron dominios de tiempo (la media de todos los intervalos R-R normales (N-N), así como la desviación estándar y distintos parámetros relacionados) y dominios de frecuencia.

Los datos se expresaron como medias y desviación estándar. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el análisis de la varianza y la correlación lineal. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

Las características de índice de masa corporal, frecuencia cardíaca, perfil lipídico y glucemia fueron comparables entre ambos grupos; sin embargo, los pacientes hipertensos presentaron niveles más elevados de presión diastólica y sistólica (p < 0.001) y mayor masa ventricular izquierda (p < 0.0001).

Al final del tratamiento se observó disminución de las cifras tensionales, de 146.8 ± 5.2 / 94.6 ± 4.2 a 134.8 ± 4.2 / 82.4 ± 3.6 mm Hg (p < 0.001) y de la frecuencia cardíaca en reposo de 74.4 ± 5.6 latidos/minuto a 64.2 ± 3.0 latidos/minuto (p < 0.05). Sin embargo, no se apreciaron cambios significativos en los restantes parámetros ecocardiográficos ni de laboratorio. Todas las mediciones de variabilidad de la frecuencia cardíaca fueron significativamente inferiores en los pacientes hipertensos que en el grupo control. Además, tanto el intervalo QT máximo como el QTc máximo fueron significativamente más prolongados que en el grupo control (p < 0.001), aunque los intervalos QT mínimo y QTc mínimo fueron similares en ambos grupos. La dispersión de QT y de QTc fue significativamente mayor en el grupo de hipertensos (p < 0.001). Al completar el período de tratamiento, se comprobó una disminución significativa de QT máximo y de QTc máximo (p < 0.01 para ambos), dispersión de QT y de QTc (p < 0.001 para ambos); de todos modos, los valores de dispersión de QT permanecieron mayores que los del grupo control.

No se constataron correlaciones entre las variaciones de la presión arterial y los cambios de parámetros de variabilidad de frecuencia cardíaca o de duración y dispersión del intervalo QT.

Discusión

Los pacientes hipertensos no tratados presentan disminución de los parámetros de variabilidad de la frecuencia cardíaca y aumento de la dispersión de los intervalos QT respecto de los sujetos normotensos. El tratamiento con telmisartán disminuye la dispersión del QT y mejora la variabilidad de la frecuencia cardíaca, a la vez que reduce las cifras tensionales.

El telmisartán mejora el balance autonómico cardíaco, ya que aumenta el tono vagal sin modificar sustancialmente la actividad simpática. Hasta la fecha, no existen demasiados datos en estudios previos respecto de la evaluación del efecto modulador de la actividad autonómica por parte de los antagonistas de los receptores AT1; mientras que un autor mencionó un descenso de la variabilidad de la frecuencia cardíaca asociado con el uso de losartán, otro demostró que el irbesartán no producía efectos significativos sobre la actividad simpática y parasimpática, en tanto un tercero señaló un aumento significativo de la actividad parasimpática secundaria al tratamiento con telmisartán.

Con respecto al efecto de este agente sobre el intervalo QT, los resultados obtenidos coinciden con los referidos en la bibliografía. Los estudios con distintos agentes de esta familia han destacado su efecto reductor de la dispersión del intervalo QT y QTc, que es independiente de los cambios en la masa del ventrículo izquierdo, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.

Aún no se ha aclarado el mecanismo de acción del telmisartán sobre el intervalo QT. Sin embargo, se postulan diversas teorías para explicar la reducción de la dispersión del QT asociada con este agente. Por un lado, el incremento del tono parasimpático puede contribuir a reducirla; el balance simpático-vagal modularía la dispersión de la repolarización ventricular y la dispersión del QT aumentaría en situaciones de desequilibrio entre la actividad simpática y parasimpática. Además, el telmisartán puede tener un efecto reductor de la agresión oxidativa, lo que podría explicar su efecto reductor de la dispersión del QT. Por último, la regresión de la fibrosis de la pared del ventrículo izquierdo parece tener un papel en la disminución de la dispersión del QT. Se comprobó que el bloqueo del receptor AT1, por medio de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, evita la hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis de la pared ventricular. Los estudios previos demostraron que la angiotensina II tiene efecto estimulante sobre el colágeno cardíaco, lo que explicaría la fibrosis miocárdica asociada a la hipertensión arterial; la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona permite reducir el proceso fibrótico, a la vez que reduce la dispersión del intervalo QT.

La determinación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y de la dispersión del intervalo QT en sujetos con hipertensión arterial puede facilitar el manejo de la enfermedad, ya que puede repetirse durante el curso del tratamiento para evaluar su eficacia. Además, estos parámetros son marcadores de inestabilidad eléctrica y factores de riesgo de arritmias ventriculares. Sin embargo, la ausencia de arritmias en los monitoreos de los pacientes que presentaban estos trastornos sugiere que se requieren otros factores para desencadenar alteraciones del ritmo.

El empleo de telmisartán permitiría aumentar la actividad vagal y reducir la dispersión del intervalo QT, con la consiguiente reducción del riesgo de arritmias y de muerte súbita en pacientes con hipertensión arterial. Los autores señalan que la determinación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y de la dispersión del QT podría representar una herramienta útil para el monitoreo del riesgo cardiovascular y del tratamiento antihipertensivo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología