Resección Hepática en 170 Pacientes Con Coagulación con Radiofrecuencia y Solución Salina Fría

• AUTOR : Geller DA, Tsung A, Maheshwari V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Hepatic Resection in 170 Patients Using Saline-Cooled Radiofrequency Coagulation
• CITA : HPB 7(3):208-213, Sep 2005
• MICRO : El equipo de coagulación con radiofrecuencia y solución salina fría es muy eficaz para lograr la hemostasia intraoperatoria y facilita el corte transversal del parénquima hepático durante el procedimiento de resección.

Las resecciones hepáticas para tumores o lesiones hepáticas benignas sintomáticas se realizan desde hace más de 50 años. Durante los primeros procedimientos, la principal causa de morbilidad y mortalidad se relacionaba con el sangrado intraoperatorio; de hecho, señalan los autores, existen múltiples elementos anatómicos que complican la cirugía de este órgano. El hígado tiene un doble aporte sanguíneo -por la arteria hepática y por la vena porta-, de manera tal que recibe gran parte del volumen minuto. La mayoría de los centros ha referido pérdida sustancial de sangre en asociación con procedimientos de resección, con índices de transfusión del 15% a 35%. En pacientes con cirrosis, estas cifras son aún más altas. Las transfusiones periquirúrgicas representan un factor de riesgo de evolución desfavorable luego de la resección hepática; por ello, siempre que sea posible, se intenta aplicar métodos que eviten la pérdida de sangre importante y, por ende, la necesidad de transfusiones.

Durante la resección hepática, la mayor hemorragia ocurre en el momento del corte transversal del parénquima hepático. Cuando se realiza resección anatómica, la pérdida de sangre puede minimizarse con control previo del pedículo vascular y con división de la vena hepática ipsilateral. En cambio, las resecciones no anatómicas y los cortes en hígados con esteatosis o cirrosis en particular son complejos y se asocian con una gran pérdida de sangre. No obstante, la mejor comprensión de la anatomía del hígado y los avances en la técnica quirúrgica y anestésica han mejorado de manera considerable la evolución en la mayoría de los pacientes sometidos a resección hepática mayor.

Se describieron varios métodos y procedimientos para dividir el parénquima hepático; sin embargo, ninguno es ideal y en cualquier caso debe considerarse la necesidad de minimizar la pérdida de sangre y el riesgo de dañar el tejido adyacente y las estructuras vitales durante el procedimiento de fragmentación del parénquima. En los últimos avances se produjo un incremento notable de las posibilidades técnicas para realizar resecciones mínimamente invasivas; de hecho, los cirujanos hoy en día disponen de numerosos dispositivos de electrocirugía y de agentes hemostáticos. En este artículo, los autores describieron su experiencia a partir de 170 resecciones realizadas con un equipo de coagulación con radiofrecuencia y solución salina fría.

Métodos

Se incluyeron pacientes asistidos entre 2001 y 2004; el 55% fue de sexo masculino y la edad promedio de los sujetos fue de 62 años. En el 71% de los casos, los pacientes debían ser intervenidos por neoplasias, mientras que en el 29% se observaron lesiones benignas sintomáticas. En el primer caso, los tumores más comunes fueron metástasis de carcinoma colorrectal y hepatocarcinoma. En el 6% de los pacientes se diagnosticó cirrosis y todos se consideraron en clase Child A. En el 53% de los casos se realizó hepatectomía y en 29 pacientes más, resección de un segundo tumor; además, en 46 sujetos se combinó la ablación con radiofrecuencia con resección hepática. El equipo empleado fue el TisueLink, con un poder de coagulación establecido entre 90 y 100 W con solución salina (0.9%) conectada al tubo de irrigación y ajustada a un índice de goteo de 4 a 8 cc por minuto. La interfase de contacto con el tejido hepático se mantiene a una temperatura de 100º C a 105º C, con lo cual se evita el deterioro del tejido que tiene lugar durante la eletrocauterización. La energía térmica se asocia con desnaturalización de las proteínas en la pared del vaso y contracción del colágeno, con lo cual se produce el sellado de los vasos.

En todos los casos se realiza ultrasonografía intraoperatoria para identificar la magnitud del tumor y delinear mejor el plano óptimo de resección. La cápsula hepática se fragmenta con electrocauterización, unos pocos milímetros de profundidad, un paso importante para evitar el pasaje de gas por debajo de la cápsula de Glisson. Luego, el tejido hepático es precoagulado con presión constante con el equipo de ablación de radiofrecuencia. Durante el procedimiento se forman pequeñas burbujas de solución salina en punto de ebullición; el tejido toma un color amarillento, a diferencia del tono negruzco que se observa durante la cauterización en seco. Esta técnica funciona como un electrodo húmedo y permite el sellado de vasos de 3 a 6 mm de tamaño. Los más grandes deben asegurarse con pinzas, ligaduras de sutura o equipos vasculares especiales.

Resultados

La resección hepática se realizó exitosamente en los 170 pacientes, sin que se produjeran fallecimientos durante la cirugía o después de la misma. Tampoco se registraron episodios de sangrado posoperatorio o de insuficiencia hepática y no hubo necesidad de reintervenir a ningún paciente. Sólo una minoría presentó íleo posquirúrgico transitorio. No se produjeron abscesos hepáticos ni abdominales. Sólo un paciente sometido a resección central del hígado por cáncer de vesícula presentó embolismo pulmonar dos semanas después de la intervención.

El índice global de necesidad de transfusión fue del 3.5%; en pacientes que debieron recibir unidades de glóbulos rojos, la cantidad promedio transfundida fue de 2 unidades. Se estimó una pérdida de sangre de 100 cc en promedio en la fase de corte transversal de parénquima. La diferencia en el hematocrito antes y después de la cirugía (como parámetro más objetivo de valoración de la pérdida de sangre) fue del 7% en promedio en los 170 pacientes (0% a 24%). En 4 sujetos se produjo pérdida de bilis, lo cual representa una incidencia del 2.3%. En 3 de ellos la complicación cerró de manera espontánea.

Discusión

En este estudio, la coagulación con radiofrecuencia y solución salina fría se utilizó para lograr la hemostasia del hígado en 170 pacientes sometidos a resección hepática. La técnica, señalan los autores, consiste en la precoagulación del parénquima junto con una resección en línea seguida de división tisular. El índice de transfusión asociado fue del 3.5% y 4 pacientes presentaron derrame de bilis. El dispositivo parece seguro, dado que ningún individuo presentó insuficiencia hepática, hemorragia posquirúrgica o abscesos. Si bien no se realizó un análisis formal de costo y eficacia, los resultados sugieren que la aplicación del dispositivo TissueLink en este contexto es beneficiosa.

Se han descrito múltiples procedimientos para controlar el sangrado durante la resección hepática y, de hecho, la introducción de los dispositivos electroquirúrgicos mejoró sustancialmente la cirugía convencional. El equipo TissueLink combina la energía eléctrica con radiofrecuencia con baja irrigación de solución salina para conducir esta energía y lograr un efecto frío en el tejido. El procedimiento es capaz de sellar estructuras de 3 a 6 mm de diámetro sin generar excesivo deterioro tisular. Las estructuras de más de 6 mm pueden abordarse en forma convencional. En resumen, concluyen los autores, el trabajo demuestra que la aplicación de coagulación con radiofrecuencia y solución salina fría es muy eficaz para lograr la hemostasia durante la cirugía hepática. El procedimiento se acompaña de un muy bajo índice de transfusión o de derrame biliar posquirúrgico.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía