La Reparación por Etapas del Arco Aórtico Interrumpido Sería Superior a la Reparación en un Solo Tiempo

• AUTOR : Brown J, Ruzmetov M, Okada Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Outcomes in Patients with Interrupted Aortic Arch and Associated Anomalies: A 20-Year Experience
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 29(5):666-674, May 2006
• MICRO : La utilización de la arteria carótida izquierda para la reparación del arco aórtico interrumpido sería un método seguro, reduciría la mortalidad temprana y evitaría varios de los problemas encontrados con la reparación en una etapa, como la recurrencia de la obstrucción del arco aórtico y la compresión del bronquio izquierdo. 

Introducción

El arco aórtico interrumpido (AAI) es una malformación cardiovascular congénita caracterizada por la falta de continuidad entre la aorta torácica ascendente y descendente descrita por Steidele en 1778. Si no se trata, la media de edad de mortalidad es entre los 4 y 10 días, en general luego del cierre fisiológico del ducto arterioso. Además, el AAI puede estar asociado con otras alteraciones cardiovasculares más complejas. No se han comunicado los resultados comparativos entre la reparación completa versus la corrección por etapas. Los autores realizan este último procedimiento cuando es posible, en especial en presencia de alteraciones cardíacas complejas asociadas. En este informe, se publicó la revisión de 20 años de experiencia y se comparó la corrección por etapas con la corrección primaria total del AAI.

Material y métodos

Entre noviembre de 1982 y julio de 2005 fueron intervenidos quirúrgicamente 65 neonatos consecutivos con diagnóstico de AAI y anatomía ventricular susceptible de reparación quirúrgica biventricular. Fueron incluidos 39 varones y 26 niñas. Al momento de la operación inicial, la media de edad fue de 17.1 ± 40.4 días y el promedio de peso de 3.3 ± 0.5 kg. Todos los pacientes presentaban insuficiencia cardíaca y recibían prostaciclina E1. El 52% respiraba con ventilación mecánica y en 46 niños se requirió resucitación prequirúrgica. En 17 pacientes se diagnosticó síndrome de DiGeorge (26%, 2 con AAI tipo A y 15 con AAI tipo B) y el tronco arterioso de tipo I, II y III se observó en 5, 1 y 2 pacientes, respectivamente.

Los hallazgos anatómicos del arco aórtico y el sitio de la interrupción se determinaron de acuerdo con la clasificación de Celoria y Patton. Doce pacientes presentaban el tipo A, 51 el tipo B y 2 el tipo C. De acuerdo con los hallazgos anatómicos, los pacientes fueron divididos en 2 grupos: el primero (no complejo) estaba constituido por 51 pacientes con defectos asociados, incluidos ductus arteriosos permeables, defecto del tabique ventricular, ventana aortopulmonar, defecto del tabique auricular y diversas formas de obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (OTSVD); el segundo grupo (complejo) lo formaban 8 pacientes con tronco arterioso y 6 sujetos con doble salida del VD de Taussig-Bing.

La reparación completa en una etapa fue realizada en 13 pacientes, mientras que en 52 se efectuó la reconstrucción en etapas. El primer caso consistió en anastomosis término-terminal entre la aorta ascendente y descendente o interposición de un tubo, y la corrección de las lesiones asociadas. La reconstrucción por etapas se realizó mediante la anastomosis del extremo de la arteria carótida izquierda a la aorta descendente, ligadura del ductus permeable y rodeo o banding de la arteria pulmonar. La segunda etapa consistió en cierre con parche del defecto del tabique ventricular y el debanding de la arteria pulmonar y su reconstrucción. La media de edad en el momento de la segunda operación fue de 10 meses.

Resultados

Se produjeron 2 (4%) muertes tempranas en el grupo 1 -una por bajo gasto cardíaco y la otra por insuficiencia renal aguda- y 3 (21%) en el grupo 2, luego de la primera etapa de reparación, 2 por bajo gasto y otra por la misma causa y hemorragia. Asimismo, se produjeron 10 muertes tardías (7 en el grupo 1 y 3 en el grupo 2), 4 antes de la segunda etapa de reconstrucción. La etiología fue bajo gasto cardíaco (4), muerte súbita inexplicada (2), neumonía (1), insuficiencia respiratoria (1), hemorragia (1) y rechazo luego del trasplante cardíaco ortotópico.

La supervivencia total, incluida la mortalidad temprana, fue del 92% al año, 81% a los 5 años y 76% a los 10 y 15 años. La probabilidad de supervivencia a los 15 años fue del 78% para los pacientes con reparación por etapas respecto del 62% de los casos con reparación en una etapa. La posibilidad de supervivencia a los 15 años fue del 81% para los niños en el grupo 1 en comparación con el 54% de los pacientes del grupo 2. Los factores de riesgo para mortalidad en el análisis univariado abarcaron anastomosis aórtica primaria, presencia de anomalías complejas y reparación inicial realizada antes de 1994. Por el contrario, no se identificaron factores de riesgo para el incremento de la mortalidad en el análisis multivariado.

En 20 pacientes se realizaron 27 reoperaciones (35%, 17 pacientes del grupo 1 y 3 del grupo 2), en las que no se produjeron muertes. El intervalo hasta la reoperación varió entre una semana y 9 años (mediana de 29.1 ± 31.1 meses). En 14 pacientes del grupo 1 y en 1 del grupo 2 se detectó obstrucción recurrente del arco aórtico en el sitio de la reparación previa. En 2 casos se resolvió con angioplastia y en 13 se colocó un parche. La ausencia de obstrucción recurrente del arco aórtico que requirió intervención fue del 74% a los 15 años. En 4 pacientes se realizó reoperación para liberar la OTSVD. La ausencia de obstrucción que requirió intervención fue del 92% a los 15 años. Se realizó el cierre residual de un defecto del tabique ventricular en 2 pacientes. En 3 niños del grupo 2 se efectuó reconstrucción del TSVD debido a obstrucción previa o a una nueva estenosis de la arteria pulmonar. Uno de estos casos requirió anuloplastia tricuspídea de De Vega. Un paciente en cada grupo necesitó trasplante por miocardiopatía terminal; 1 murió al año por rechazo crónico.

La ausencia de cualquier tipo de reoperación o intervención fue del 86% al año, 69% a los 5 años y 60% a los 10 y 15 años luego de la cirugía inicial. Por su parte, la falta de probabilidad de reoperación fue del 49% a los 15 años para los pacientes con reparación en etapas en comparación con el 67% de los niños con reconstrucción en una etapa. Los análisis univariado y multivariado no identificaron variables como factores de riesgo para reoperación.

Respecto de la evolución a largo plazo, la mediana de seguimiento fue de 5.5 ± 3.6 años. Al momento del último contacto ninguno de los pacientes presentaba síntomas cardíacos y todos comunicaron una clase funcional normal. El 86% tenía clase funcional I y el 14%, II. No se detectaron reestenosis o dilatación en el sitio de la reconstrucción o a nivel de la aorta nativa.

Discusión

A pesar de las mejorías observadas en los últimos años, persiste una mortalidad quirúrgica significativa con variedad de complicaciones tardías. La reparación primaria completa es interesante, dicen los autores, pero su complejidad puede asociarse con mayor mortalidad. Debido al interés de los autores expertos en la reparación en etapas, evaluaron el papel actual de esta estrategia en comparación con la corrección primaria total. En la actualidad, la estrategia de una etapa es el tratamiento preferido por la mayoría de las instituciones para tratar la AAI y el defecto del tabique ventricular. Las ventajas de este procedimiento incluyen la necesidad de menos operaciones, se evita el banding de la arteria pulmonar -que puede acelerar la estenosis subaórtica- y disminuye la necesidad de reconstrucciones futuras.

Las anomalías complejas asociadas aumentan el riesgo: en este estudio se observó una mortalidad total del 46% en la reparación del AAI con alteraciones complejas (grupo 2).

Otro punto de debate señala la técnica para reparar el arco aórtico: según los autores, la utilización de la arteria carótida izquierda como un conducto autólogo para la continuidad del arco aórtico se puede aplicar en forma segura, aun en presencia de otras alteraciones intracardíacas. Este procedimiento no produjo ninguna complicación neurológica, dicen los autores.

Una complicación grave reside en la compresión bronquial observada luego de la anastomosis directa o mediante una prótesis, que puede deberse a la tensión excesiva entre los 2 componentes aórticos anastomosados. El TSVD es otro predictor significativo de mortalidad y reoperación y, a la fecha, no existe un acuerdo general sobre la necesidad de la intervención primaria para su obstrucción.

Conclusiones

La experiencia de los autores con la reparación en etapas del AAI en los últimos 20 años indica que, en estos pacientes que presentan otras alteraciones intracardíacas o sin ellas, se puede utilizar la arteria carótida izquierda en forma segura para la reconstrucción del arco aórtico, dado que reduce la mortalidad temprana y evita diversos problemas encontrados con la reparación en una etapa, como la recurrencia de la obstrucción del arco aórtico y la compresión del bronquio izquierdo. El banding pulmonar utilizado en la reparación en etapas no aumentó la producción de estenosis subaórtica y aun puede disminuirla. La experiencia de los expertos en los últimos 10 años muestra una reducción de la mortalidad del 31% a 19%. Las alteraciones asociadas desempeñan un papel importante en el pronóstico. Según los investigadores, la probabilidad a largo plazo de reoperación o reintervención permanece alta a pesar de la técnica quirúrgica elegida.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía