La Perfusión del Territorio Distal Durante la Reparación de Rupturas Traumáticas de la Aorta Disminuye la Incidencia de Paraplejía

• AUTOR : Crestanello J, Zehr K, Mullany C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effect of Adjuvant Perfusion Techniques on the Incidence of Paraplegia after Repair of Traumatic Thoracic Aortic Transections
• CITA : Mayo Clinic Proceedings 81(5):625-630, May 2006
• MICRO : Las rupturas traumáticas transversales de la aorta son frecuentemente mortales. Los pacientes que llegan vivos al quirófano permanecen sin perfusión en el territorio distal mientras el vaso se encuentra pinzado para permitir la sutura directa o la colocación del injerto, a menos que se implemente la perfusión para, de esta manera, evitar la isquemia y su principal consecuencia, que es la paraplejía por daño medular.

Introducción

La sección traumática transversal de la aorta (STA) descendente es la segunda causa de muerte más común, después de las lesiones en la cabeza, en pacientes que han sufrido traumatismos contusos. La mejoría de la asistencia prehospitalaria y de los procedimientos diagnósticos dio por resultado que un mayor número de pacientes con STA lleguen al centro de emergencias aún con vida y con diagnóstico temprano. Los casos de este tipo representan grandes desafíos terapéuticos porque además de la reparación deben evitarse la paraplejía y otras complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico, y, por otra parte, deben tratarse las lesiones asociadas, muchas de las cuales también ponen en riesgo la vida.

El tratamiento quirúrgico puede interrumpir el aporte sanguíneo a la médula espinal, cuyo resultado puede ser una paraplejía. Por ello se han realizado numerosos esfuerzos destinados a desarrollar estrategias quirúrgicas y procedimientos de perfusión de los territorios irrigados por la aorta distal a la lesión, para disminuir la incidencia de los trastornos neurológicos que podrían ocurrir aparecer después de la reparación. El presente estudio evalúa evaluó los resultados de las técnicas de perfusión de la aorta distal para evitar la paraplejía.

Métodos

Desde 1973 a 2004 llegaron con vida al hospital donde trabajan los autores 72 pacientes (45 varones y 25 mujeres, edad media de edad 39 años), con STA. Las causas fueron accidentes de tránsito, en 69, y caídas, en el resto. Diecinueve lo hicieron in extremis y fueron sometidos a operaciones de emergencia. Otros 42 se encontraban estables, por lo cual pudieron ser estudiados para certificar el diagnóstico antes de la operación (4 de ellos completaron la ruptura en el curso de los estudios). Los procedimientos efectuados fueron: radiografías, en 68; angiografías aórticas, en 36, y tomografía computarizada de tórax, en 35. En 13 pacientes se realizaron los dos 2 últimos estudios mencionados. Además se practicaron una ecocardiografía transtorácica y 4 ecocardiografías transesofágicas.

Las radiografías de tórax mostraron ensanchamiento mediastinal, derrame pleural, fracturas costales, borramiento del botón aórtico, desviación traqueal, casquete apical, neumotórax, fractura escapular, desviación del tubo traqueal y desviación de la sonda nasogástrica. Las angiografías revelaron sección aórtica transversa completa, seudoaneurisma, disección local o desgarro de la íntima. Las tomografías indicaron signos de hematoma periaórtico, extravasación del contraste o disección.

Once pacientes se presentaron más de 24 horas después del accidente. Dieciséis fallecieron antes de que se pudiera llevar a cabo la reparación aórtica. La intervención se realizó en 53 casos (46 estables y 7 in extremis). Las técnicas consistieron en la interposición de un injerto, en 47 casos, y la sutura primaria, en 6. Los abordajes as estrategias quirúrgicoas fueron toracotomía posterolateral, estereotomía mediana, toracotomía anterior bilateral transesternal o unilateral anterolateral. Las lesiones de la aorta radicaban en el istmo distal a la emergencia de la subclavia izquierda, entre esta última y el diafragma y solamente una en el cayado y otra en la aorta ascendente.

Se realizó bypass cardíaco izquierdo, pinzamiento y sutura (tiempo promedio de 45 minutos), y bypass cardiopulmonar completo con paro por hipotermia. Además de la restitución del flujo sanguíneo, debieron realizarse intervenciones ortopédicas y neuroquirúrgicas para tratar lesiones concomitantes.

Resultados

Los pacientes in extremis tuvieron una mortalidad de 84%, los estables 11%, y los 4 pacientes que experimentaron la ruptura durante la evaluación diagnóstica fallecieron. No murió ninguno de los 11 que fueron operados en forma diferida. Las tasas de paraplejía con perfusión aórtica distal a la ruptura y sin ella fueron de 2% y 33%, respectivamente. Las tasas de mortalidad y paraplejía fueron de 4% y 4% para bypass parcial; de 42% y 33% para los casos en que se realizó pinzamiento y sutura, y de 29% y 0 para los casos de bypass cardiopulmonar completo. Las complicaciones posoperatorias en los 52 sobrevivientes fueron: 17 cuadros de sepsis, 13 síndromes de distrés respiratorio agudo, 10 parálisis de cuerdas vocales, 9 ventilaciones prolongadas, 6 neumonías, 3 insuficiencias renales que requirieron diálisis y 3 parálisis frénicas.

El único factor de riesgo asociado a la paraplejía fue el no haber empleado perfusión.

Discusión

Los objetivos que se propone la terapéutica de la STA son el restablecimiento de la continuidad vascular de la aorta torácica y la prevención de la isquemia medular con la consiguiente paraplejía. Este estudio demuestra que las técnicas de perfusión de la aorta distal producen una disminución de la incidencia de paraplejía consecutiva al pinzamiento del vaso, que es particularmente notable cuando el tiempo de isquemia supera los 30 minutos.

Sobre la base de esta comprobación, el cirujano estaría tentado de no procurar perfusión si considerara que puede realizar la reparación en breve tiempo. Pero lo cierto es que en la realidad no es posible predecir cuánto le habrá de insumir la maniobra. Además, en la experiencia de los autores, dentro del grupo de pacientes en que se empleó solamente pinzamiento y sutura sin perfusión, la mortalidad fue significativamente más elevada.

El bypass cardiopulmonar completo, con paro circulatorio por hipotermia o sin él, en esta serie se asoció con mayor mortalidad, y en este aspecto hay coincidencia con publicaciones previas. Sin embargo, los autores afirman que en la mayoría de los pacientes este bypass no es necesario.

La SAT es el resultado de una secuencia ininterrumpida de lesiones que se inician con la hemorragia subíntima hasta que se completa la ruptura de todas las capas de la aorta. Su presentación clínica y evolución dependen de que la sección sea completa o parcial, y de la magnitud de las lesiones asociadas. Los pacientes con una SAT completa y libre mueren en el sitio de la escena. Sólo 15% o 20% pueden ser trasladados a un centro de emergencias, porque tienen lesiones menores o porque un hematoma perilesional contiene el sangrado en los tejidos que rodean la aorta. Por lo tanto, la supervivencia depende de la manera en que los pacientes se presentan en la sala de emergencias y llegan al quirófano. Por esa razón, el pronóstico es significativamente mejor para los que se encuentran en la categoría «estable» con respecto a los que llegan in extremis. Por ello recomiendan que deben prodigarse todos los esfuerzos para diligenciar los estudios diagnósticos y los gestos terapéuticos desde el mismo sitio de la escena hasta la sala de operaciones, antes de que se produzca la ruptura libre: si así se cumplimentan los pasos sucesivos, las probabilidades de supervivencia serían excelentes, al decir de los autores.

Mencionan que en ciertas circunstancias se puede optar por el manejo no quirúrgico, consistente en control de la presión sobre la pared aórtica, que se monitorea evalúa mediante imágenes frecuentes que documentan la posible progresión del proceso. Esta conducta tiene aplicación exclusiva cuando las lesiones asociadas o comorbilidades preexistentes hacen que la cirugía sea prohibitiva. Sin embargo, como una cantidad de estos pacientes fallecen porque evolucionan inevitablemente hacia la ruptura completa, los autores manifiestan sus dificultades para elegir los pacientes en quienes aplicar esta conducta.

Conclusiones

A pesar de la que las STA son entidades de muy elevada letalidad, los pacientes hemodinámicamente estables tienen baja mortalidad operatoria. Los trastornos medulares disminuyen por el empleo de técnicas de perfusión que mantienen la irrigación en el territorio de la aorta distal durante el pinzamiento transversal completo del vaso.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía