Modalidades Terapéuticas para las Náuseas y los Vómitos Posoperatorios en los Niños

• AUTOR : Kovac AL
• TITULO ORIGINAL : Management of Postoperative Nausea and Vomiting in Children
• CITA : Pediatric Drugs 9(1):47-69, 2007
• MICRO : Análisis del tratamiento de las náuseas y los vómitos posoperatorios y la norma para su prevención.

Introducción

Las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) constituyen una causa frecuente e importante de morbilidad en los niños. En general, los vómitos posoperatorios (VPO) se evalúan en los pacientes pediátricos más que las náuseas posoperatorias debido a la incapacidad del niño para expresar la sensación de malestar después de experimentar náuseas. En esta reseña, se analizaron los últimos datos respecto del tratamiento de las NVPO en la población pediátrica, en especial en la cirugía del estrabismo y la adenoamigdalectomía y se presentaron las normas recientes consensuadas.

Incidencia, fisiopatología y etiología de los NVPO y VPO

A pesar de la introducción de nuevas drogas antieméticas, la incidencia de VPO en los niños es del doble respecto de las náuseas y los vómitos posquirúrgicos en los adultos. Es difícil estimar la verdadera incidencia de náuseas en los niños dado que no pueden expresar el grado de malestar asociado con la sensación subjetiva de las náuseas. Esta es la razón principal de por qué los estudios en pacientes pediátricos evaluaron los VPO más que los NVPO. Sin embargo, si la incidencia real de náuseas pudiera medirse en forma exacta, la incidencia de NVPO podría ser mayor en la población pediátrica. La incidencia total de VPO en este grupo de edad varía entre 8.9% y 42%, mientras que los VPO específicos por cirugía se encuentran entre el 9% y 80% y fueron más frecuentes luego de la amigdalectomía y la cirugía del estrabismo. En los últimos 20 años, la incidencia de VPO en los niños luego de la cirugía de estrabismo varió entre el 37% a 80%. El número de músculos oculares reparados fue un factor predictivo significativo de VPO, con una incidencia 2.5 veces más alta cuando la cirugía se realiza en ambos ojos en comparación con la intervención en uno solo.

Los mecanismos fisipatológicos de los NVPO y VPO en los niños son similares a los de los adultos; no obstante, parecen ser más específicos del procedimiento quirúrgico, como consecuencia de tragar sangre en la adenoamigdalectomía, la estimulación de los músculos extraoculares en la cirugía del estrabismo y la estimulación laberíntica, ótica y vestibular en la cirugía del oído.

Las áreas del vómito en el sistema nervioso central comprenden el centro emético, el núcleo del tracto solitario, el área postrema y la zona quimiorreceptora gatillo. Se estima que los NVPO después de la cirugía del estrabismo pueden deberse a la percepción visual alterada y a los impulsos aferentes que producen el reflejo oculoemético.

Los pacientes con antecedentes de enfermedad del movimiento o cinetosis tienen incidencia más elevada de NVPO, por el estímulo del aparato vestibular en el oído interno debido al movimiento de la endolinfa en los canales semicirculares que estimula los otolitos en el utrículo y la transmisión de los impulsos a la zona quimiorreceptora gatillo y al centro del vómito. La cinetosis o el vértigo, como consecuencia de la estimulación vestibular, también puede ser el resultado de la cirugía del oído medio. La estimulación sensorial que provoca los NVPO comprende el estímulo táctil de la faringe posterior, las operaciones de los músculos extraoculares, el estiramiento, la inflamación o las lesiones de la vía aérea, el abdomen superior, el tracto gastrointestinal, la pelvis renal, la vejiga y los testículos. La estrecha proximidad de las áreas asociadas con el equilibrio, la actividad vasomotora, la salivación, la respiración, el control bulbar del centro del vómito, se corresponden con las reacciones fisiológicas observadas con frecuencia con los VPO y NVPO, como salivación, deglución, sudoración, palidez, taquicardia, arritmias cardíacas y enfermedad del movimiento.

La zona quimiorreceptora gatillo contiene altas concentraciones de encefalina, opioides, receptores de dopamina, serotonina (5-HT) y neuroquinina-1 (NK-1), el núcleo del tracto solitario encefalina, histamina, receptores muscarínicos, colinérgicos y de NK-1.

De modo similar a los adultos, los factores relacionados con la cirugía, el paciente y la anestesia cumplen un papel en la etiología de los NVPO y VPO en los niños. Los factores de riesgo de los VPO en la cirugía pediátrica comprenden la cirugía del estrabismo, la duración de la anestesia mayor de 30 minutos, los antecedentes de VPO o VPO, NVPO o cinetosis en familiares, la edad de 3 años o más y el uso de opioides en el posoperatorio. La relación entre ansiedad y NVPO parece ser mínima. Se encontró mayor incidencia de NVPO antes del alta con los anestésicos inhalatorios que con los administrados por vía endovenosa y se aconseja evitar la anestesia por vía inhalatoria en los niños con alto riesgo de NVPO. Además, se sugirió que la anestesia regional disminuye los NVPO. Dos estudios determinaron que la duración de la cirugía mayor de 30 minutos se correlacionó de manera positiva con los VPO en los niños.

El efecto del óxido nítrico sobre los NVPO en adultos y niños es discutible. El propofol posibilitó una recuperación más rápida, alta precoz y menor incidencia de VPO en pacientes pediátricos. Sin embargo, el riesgo de bradicardia secundaria a este agente es particularmente mayor en los niños sometidos a cirugía de estrabismo. La evitación de la ingesta de líquidos por vía oral en el posoperatorio disminuyó en forma significativa la incidencia de VPO tanto en los pacientes con alto riesgo de VPO o sin éste; el mayor efecto fue observado en sujetos que recibieron opioides, en los que los VPO se redujeron de 73% a 36%.

Antieméticos para los NVPO y VPO

El ondansetrón está relativamente exento de efectos adversos y numerosos investigadores concluyeron que es un antiemético seguro de primera línea en los niños. Además, es el único antagonista de los receptores de 5-HT3 aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en los EE.UU. para niños desde el primer mes de vida. Además, el ondansetrón tiene buena eficacia antiemética para la prevención de los VPO en los niños, en particular cuando se combina con dexametasona. En diversos estudios amplios, controlados con placebo y de rango de dosis, el ondansetrón en dosis de 0.05-0.15 mg/kg por vía endovenosa u oral en dosis de 0.1 mg/kg fueron significativamente más efectivos que el placebo para la prevención de la emesis en los niños sometidos a cirugías altamente emetogénicas como amigdalectomía o la reparación del estrabismo. La dosis de 0.05 mg/kg de ondansetrón por vía endovenosa fue la mínima efectiva. En esquema de profilaxis, en dosis de 0.1 mg/kg (hasta una dosis total de 4 mg), redujo los VPO en pacientes pediátricos independientemente de la cirugía o los factores vinculados con la anestesia.

El dolasetrón fue recomendado en forma profiláctica de los VPO en niños de 2 años o más. Se determinó que la dosis de 350 µg/kg fue la mínima efectiva que brindó eficacia equivalente y aceptable a la del ondansetrón por vía endovenosa en dosis de 100 µg/kg.

El granisetrón también fue sugerido para el esquema de profilaxis de los VPO en niños de 2 años o más. Se determinó que una dosis de 40 µg/kg por vía oral o endovenosa fue la mínima efectiva para la prevención de los VPO. No se estableció la seguridad y eficacia del granisetrón para la prevención y el tratamiento de los NVPO en los niños; tampoco fue aprobado por la FDA.

El tropisetrón en dosis de 0.1 mg/kg y por vía endovenosa (dosis máxima de 5 mg) tuvo eficacia significativamente superior al placebo en los VPO.

El dimenhidrinato es un antiemético antiguo, económico, que demostró ser clínicamente efectivo. La dosis recomendada es de 0.5 mg/kg (hasta 1.2 mg), por vía endovenosa. Sin embargo, la curva dosis-respuesta, la estimación de los efectos adversos, el momento óptimo de administración y el beneficio del suministro de dosis repetidas no se ha aclarado.

Henzi y colaboradores, en una reseña sistemática, evaluaron el uso de dexametasona para la prevención de los NVPO en 1 946 adultos y pacientes pediátricos, que participaron de 17 estudios controlados y aleatorizados, con 16 regímenes diferentes de dosis. Las dosis de 8 mg a 10 mg en los adultos y de 1 a 1.5 mg/kg en los niños, por vía endovenosa, fueron las utilizadas con más frecuencia. Con estas dosis, el número necesario de pacientes a tratar (NNT) para evitar los VPO tempranos (0-6 horas) y tardíos (0-24 horas) fue de 7 y 4, respectivamente. La eficacia tardía de la dexametasona fue más pronunciada en los niños que en los adultos. Una única dosis de profilaxis de dexametasona fue más efectiva como antiemético que el placebo, sin evidencias de toxicidad clínicamente relevantes. El mejor esquema de profilaxis para los NVPO se logró con la combinación de dexametasona y un antagonista del receptor 5-HT3. Se demostró que la combinación de 50 µg/kg de ondansetrón con 150 µg/kg de dexametasona, ambos por vía endovenosa, fue significativamente más efectiva para la reducción de los VPO que el uso de cada droga por separado.

La reseña sistemática de Henzi y colaboradores, que involucró 5 351 participantes de 76 ensayos clínicos controlados, determinó que el droperidol fue más eficaz que el placebo en la prevención de los NVPO en niños, con un NNT de 4 a 5 para evitar los vómitos tempranos y tardíos, respectivamente. El efecto de este agente sobre las náuseas fue de breve duración, pero más pronunciado que su efecto sobre los vómitos; la sedación y somnolencia dependieron de la dosis y se observó riesgo leve de síntomas extrapiramidales.

En 1994 se informó que el droperidol produjo una prolongación del intervalo QT, que dependió de la dosis. Por ende, se recomendó que este agente debe utilizarse con precaución, aun en dosis bajas como 0.625 mg, sólo cuando fracasan otros agentes eméticos de primera línea para los NVPO. La FDA de los EE.UU. recomienda que todos los pacientes quirúrgicos deben ser sometidos a una evaluación electrocardiográfica de 12 derivaciones antes de la administración de droperidol, para determinar si el intervalo QTc era prolongado, y 3 horas después del suministro de la droga.

Enfoques antieméticos no farmacológicos

El alcohol isopropílico es un nuevo método alternativo para aliviar los NVPO en niños con cirugías electivas ambulatorias y programadas bajo anestesia general. Wang y colaboradores, en un estudio aleatorizado, demostraron la reducción significativa del 65% en los NVPO de los niños en el grupo asignado a alcohol isopropílico en comparación con 26% del grupo tratado con solución salina. Esta disminución fue transitoria y se produjeron recurrencias de las náuseas y los vómitos dentro de los 20-60 minutos.

Lee y Done demostraron en un metaanálisis la eficacia de la acupuntura, acupresión, acuestimulación, electroacupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea para la reducción de las náuseas y los vómitos en los adultos, pero no observaron beneficios en los niños.

Dolor posoperatorio, uso de antieméticos y analgesia controlada por el paciente

Al igual que en los adultos, las náuseas y los vómitos relacionados con los opiodes en los niños son difíciles de tratar y la efectividad de los antieméticos es discutible.

Normas para la profilaxis de los NVPO y VPO en los niños

El enfoque terapéutico es multifactorial y comprende la preparación preoperatoria apropiada, la estratificación del riesgo, la selección racional de la profilaxis antiemética, la elección de la técnica anestésica y un plan para la terapia antiemética posoperatoria.

La estrategia inicial para el tratamiento de los NVPO y VPO en los niños consiste en la identificación de los pacientes de alto riesgo. Los factores de riesgo para los VPO en este grupo son similares a los de los adultos, pero con algunas diferencias: los vómitos son 2 veces más frecuentes en los niños que en los adultos, no se observan diferencias entre los sexos hasta la pubertad (después de la pubertad, las mujeres tienen una incidencia de NVPO de 2 a 3 veces más alta que los varones), el riesgo de VPO se incrementa hasta la pubertad y luego disminuye y las cirugías de estrabismo y amigdalectomía son las que específicamente tienen alto riesgo de VPO. Debido a que la tasa de VPO se estima en el doble de la de los adultos, más niños que adultos son candidatos al esquema de profilaxis de los VPO. El ondansetrón fue evaluado extensamente para la profilaxis de los VPO en los niños en dosis que varían entre 50-100 µg/kg, hasta un máximo de 4 mg y por vía endovenosa. En niños menores de 2 años se demostró que es efectiva la dosis de 0.1 mg/kg de ondansetrón. En comparación con placebo, el NNT con este agente, para evitar los vómitos tempranos (0-6 horas) y tardíos (0-24 horas) en los niños, es de 2 y 3. El ondansetrón fue aprobado por la FDA para su uso en este grupo de edad, a partir del primer mes de vida. La dosis óptima de dolasetrón en niños para la profilaxis de los VPO es de 350 µg/kg, hasta un máximo de 12.5 mg, por vía endovenosa. Debido a que el grupo de los antagonistas de los receptores de 5-HT3 tiene la mayor eficacia en la prevención de los vómitos más que las náuseas, son considerados las drogas de primera elección para la profilaxis en los niños con riesgo moderado a alto de VPO. Cuando la dexametasona se utiliza en la población pediátrica con dosis de 150 µg/kg por vía endovenosa, el NNT para evitar los vómitos tempranos y tardíos es de aproximadamente 4 (la dosis máxima es de hasta 5 mg). El droperidol se empleó para la profilaxis de los VPO en dosis por vía endovenosa que varió entre 50-75 µg/kg. El NNT con este agente, para la prevención de los vómitos tempranos, es de aproximadamente 5 y para los vómitos tardíos, entre 4 y 5. Sin embargo, debido al mayor riesgo de síntomas extrapiramidales, los altos niveles de sedación y el riesgo de prolongación del intervalo QTc, se recomienda la utilización del droperidol sólo para los pacientes en los que fracasaron otros tratamientos y fueron internados. Según el autor, es necesaria la realización de más investigaciones para hallar el antiemético más conveniente para las náuseas, en reemplazo del droperidol, el mejor antiemético utilizado previamente.

Para el tratamiento de los NVPO debe evaluarse el riesgo, las preferencias de los pacientes y la rentabilidad. En caso de bajo riesgo, no es necesaria la utilización de profilaxis, a menos que exista riesgo de secuelas clínicas por los vómitos. Se estima que la profilaxis es beneficiosa sólo en los casos con riesgo moderado o alto de NVPO y, si es posible, debe considerarse el uso de anestesia regional. Si se planifica la administración de anestesia general, cuando sea posible deben emplearse estrategias para reducir los factores de riesgo iniciales de NVPO (uso de anestesia regional, propofol para la inducción y mantenimiento de la anestesia, utilización de oxígeno suplementario intraoperatorio, hidratación, evitar el óxido nítrico y los anestésicos volátiles, minimización de la utilización de opioides intraoperatorios y posoperatorios y disminución del empleo de neostigmina) y considerar las terapias no farmacológicas. En general, la combinación de terapia antiemética es superior a la monoterapia para la profilaxis de los NVPO, dado que los antieméticos con diferentes receptores neuroemetogénicos y sitios de acción pueden utilizarse para optimizar la eficacia. Los niños con riesgo moderado a alto de NVPO deben recibir terapia combinada con 2 o 3 drogas de diferentes clases. Los antagonistas del receptor 5-HT3 pueden combinarse de manera eficaz con la dexametasona para reducir significativamente tanto la frecuencia como la gravedad de los NVPO. Se sugirió que, en los niños, las dosis por vía endovenosa de dexametasona, droperidol, dolasetrón y ondansetrón no deben exceder los 150 µg/kg (dosis máxima de 5 mg), 75 µg/kg (hasta 1.25 mg), 350 µg/kg (hasta 12.5 mg) y 0.1 mg/kg (hasta 4 mg), respectivamente. Las terapias combinadas útiles en los niños incluyen 0.05 mg/kg de ondansetrón más 0.15 mg/kg de dexametasona, 0.1 mg/kg de ondansetrón más 0.15 mg/kg de droperidol y 0.1 mg/kg de tropisetrón más 0.5 mg/kg de dexametasona. Las dosis más bajas -como 50 µg/kg de ondansetrón por vía endovenosa- demostraron ser efectivas en combinación con otros antieméticos en los pacientes pediátricos.

Conclusión

A pesar de la comprensión cada vez mayor de la etiología de las náuseas y los vómitos, los que aparecen en el posoperatorio aún constituyen un problema en los niños. La cirugía del estrabismo y la amigdalectomía son las intervenciones emetogénicas más frecuentes en esta población. Los antagonistas del receptor de 5-HT3 -ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón- y la dexametasona demostraron ser efectivos solos o en combinación, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía