Enfermedad de la Arteria Coronaria Izquierda: Enfoque Diagnóstico y Manejo Terapéutico

• AUTOR : Chikwe J, Kim M, Athanasiou T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Current Diagnosis and Management of Left MAin Coronary Disease
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 38(4):420-430, Oct 2010
• MICRO : La causa más común de enfermedad de la arteria coronaria izquierda es la aterosclerosis. El diagnóstico se basa en la angiografía coronaria, aunque por sus limitaciones con frecuencia se requieren otras modalidades diagnósticas.

Introducción

La enfermedad de la arteria coronaria izquierda (EACI) constituye un importante factor de riesgo que aumenta la morbilidad y mortalidad en cualquier etapa del diagnóstico o tratamiento de la arteriopatía coronaria. La enfermedad del tronco coronario izquierdo suele tener una presentación silente e impredecible, por lo que supone un desafío tanto en su diagnóstico como en su abordaje terapéutico. Con la aparición de nuevos métodos intervencionistas percutáneos, el tratamiento de la EACI ya no es puramente quirúrgico.

El presente artículo propone llevar a cabo una revisión de la anatomía, epidemiología y diagnóstico de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, así como de los recientes avances en el diagnóstico y tratamiento.

Anatomía

El recorrido de la arteria coronaria izquierda se origina en la aorta y termina al bifurcarse en las arterias descendente anterior izquierda (DAI) y circunfleja. Esta arteria consta de tres partes: el ostium, origen de la arteria por encima del seno de Valsalva izquierdo; la porción media, o cuerpo, y la porción distal, o bifurcación. Emerge posterior al tronco pulmonar, recorre el surco auriculoventricular izquierdo y se divide antes de la base del apéndice auricular izquierdo.

Las variantes anatómicas de la coronaria izquierda son frecuentes. En dos tercios de los casos, la porción distal se divide en la DAI y la circunfleja, pero en el tercio restante surge una tercera rama, la coronaria intermedia. Asimismo, hay casos en los que no existe esta arteria coronaria: la DAI y la circunfleja se originan de un ostium común o directamente en forma separada en menos del 1% de los adultos. También se han observado anomalías de origen en las que la DAI y la circunfleja se originan del seno de Valsalva derecho o surgen como ramas de la coronaria derecha.

Por otra parte, la EACI puede ser clasificada de acuerdo con la etiología o con la gravedad y morfología de la obstrucción. Generalmente, se define como estenosis significativa aquella que reduce en un 50% el diámetro de la arteria, y enfermedad equivalente cuando hay una estenosis grave (igual o mayor del 70%) de la DAI o de la circunfleja. La EACI es de origen aterosclerótico en la mayoría de los casos. Generalmente, el flujo luminal no está comprometido hasta que la placa aterosclerótica excede el 40% del área transversal del vaso. La localización más frecuente de la estenosis es la bifurcación. De todos modos, la EACI aislada es poco común, ya que se acompaña de estenosis en otras arterias coronarias en más del 80% de los casos.

Clínica

Por lejos, la causa más común de EACI es la aterosclerosis. La prevalencia de enfermedad aterosclerótica significativa para la coronaria izquierda en hombres mayores de 65 años con una angina clase II (según la clasificación de la New York Heart Association) es del 11%; con una angina clase III, del 13%, y con una angina clase IV, del 9%. Para las mujeres, estos porcentajes son del 0%, 7% y 12%, respectivamente.

Las causas no ateroscleróticas de lesiones de la arteria coronaria izquierda son raras. Entre ellas se incluyen la sífilis terciaria, la arteritis de Takayasu, la disección espontánea y las lesiones iatrogénicas.

Por otra parte, determinadas variables clínicas son útiles para identificar la presencia de EACI. Entre ellas se encuentran la angina típica, el infarto agudo de miocardio (IAM) previo, la edad, el sexo, la duración de los síntomas anginosos, los factores de riesgo (como hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y hábito de fumar), un soplo carotídeo y la frecuencia con que se presenta la angina de pecho. Existe una fuerte asociación entre enfermedad coronaria izquierda y estenosis de la arteria carótida. Esta última está presente en casi el 40% de los pacientes a quienes se les realiza una angiografía para evaluar una angina.

En general, la gravedad y distribución de la estenosis coronaria se incrementa con el tiempo, pero el patrón de progreso es sumamente variable. Luego de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) o bypass, la mayoría de los vasos con estenosis significativa proximal al injerto empeoraron notablemente en los siguientes 5 años, mientras que la progresión de la enfermedad ateromatosa distal a la anastomosis del injerto ha sido informada en aproximadamente un 20%, una tasa significativamente inferior que la de la progresión proximal. Es probable que el uso de antiagregantes plaquetarios, terapia antihipertensiva e hipolipemiantes disminuya significativamente esta progresión.

Diagnóstico

La angiografía coronaria sigue siendo la principal modalidad diagnóstica para las lesiones de la arteria coronaria izquierda. Sin embargo, esta técnica tiene importantes limitaciones que pueden dar como resultado un pequeño, aunque significativo, número de resultados falsos positivos y falsos negativos, así como una importante variabilidad entre distintos operadores. Por una parte, los operadores suelen reducir al mínimo las inyecciones de contraste y el número de tomas angiográficas a fin de prevenir la posibilidad de isquemia miocárdica en pacientes con estenosis graves, lo cual puede tener un impacto en la precisión del diagnóstico. Por otra parte, las estenosis del ostium y las lesiones calcificadas no suelen verse adecuadamente en la angiografía.

Por estas razones, en la actualidad se utilizan otras modalidades diagnósticas junto con la angiografía a fin de incrementar la precisión diagnóstica y facilitar el proceso de decisión terapéutica.

La ecocardiografía intravascular provee importante información adicional en comparación con la angiografía sola, ya que es capaz de detectar las lesiones calcificadas con mayor facilidad y es más sensible en la detección de estenosis significativas. Si bien esta técnica no se utiliza de rutina, tiene un papel importante en la evaluación de los pacientes de alto riesgo y en la decisión terapéutica de aquellos que tienen lesiones indeterminadas según la angiografía.

La reserva fraccional de flujo indica la fracción del flujo sanguíneo normal que tiene una arteria estenótica; su valor normal en condiciones hemodinámicas es de 1.0. Los valores menores de 0.75 se consideran anormales. En el caso de pacientes con lesiones clasificadas como leves o moderadas por angiografía, esta técnica puede tener un papel fundamental para decidir si serán sometidos a revascularización.

La reserva vasodilatadora coronaria refleja la resistencia al flujo a través de las arteriolas epicárdicas y su correspondiente lecho miocárdico. A diferencia de la reserva fraccional de flujo, este valor se ve afectado por la microcirculación coronaria y las condiciones hemodinámicas. Si bien su uso ha sido postulado para evaluar lesiones indeterminadas según la angiografía, aún se requieren estudios que le den un uso más específico en la evaluación de la EACI.

Por último, la tomografía computarizada de múltiples cortes ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones estenóticas, por lo que en el futuro podría representar una alternativa menos invasiva para el estudio de las lesiones de la arteria coronaria izquierda.

Tratamiento

Según las normativas de la American Heart Association y del American College of Cardiology, se recomienda la CRM sobre la intervención coronaria percutánea (ICP) para todos los pacientes con angina estable, angina inestable, enfermedad leve o asintomática y estenosis coronaria significativa o equivalente, así como para pacientes con función ventricular izquierda alterada, IAM o arritmias ventriculares de alto riesgo y EACI significativa o equivalente.

El tratamiento médico de la EACI es una alternativa inaceptable para todos los pacientes operables. Se llevaron a cabo numerosos estudios para evaluar la utilidad de la ICP, con diversos resultados. En la actualidad, se considera que los pacientes sintomáticos con contraindicaciones relativas para la cirugía, comorbilidades importantes o una fuerte preferencia personal para el abordaje percutáneo pueden beneficiarse de una ICP, especialmente si no tienen factores de riesgo de mortalidad por el procedimiento (es decir, presentación en la emergencia o fracción de eyección disminuida). El compromiso del ostium o de la bifurcación, un tronco izquierdo corto o la presencia de calcificaciones suelen predecir malos resultados luego de la ICP, por lo que esta técnica debería ser evitada en estos casos.

La incidencia de muerte súbita en personas con EACI grave otorga prioridad a estos pacientes para el turno quirúrgico. La presencia de estenosis significativa en el contexto de un IAM o de arritmias ventriculares de alto riesgo es indicación de CRM de emergencia. Sin embargo, aquellos enfermos con estenosis significativa pero sin angina inestable o IAM pueden esperar hasta 5 semanas para una cirugía electiva, con un bajo riesgo de complicaciones. La cirugía sin circulación extracorpórea en pacientes con EACI grave ha demostrado tener mejores resultados que la cirugía con circulación extracorpórea.

En cuanto al injerto a utilizar, la arteria mamaria interna izquierda es la de elección para realizar el procedimiento de revascularización de la DAI distal a una lesión de la coronaria izquierda. Si bien el injerto arterial parece tener mejores resultados que el de la vena safena, el riesgo de espasmo del injerto arterial en el posoperatorio inmediato ha desalentado la revascularización arterial total de las lesiones de la coronaria izquierda. Sin embargo, estudios sobre este tema no han informado secuelas atribuibles al espasmo arterial en pacientes con injertos arteriales totales.

Por otra parte, la angioplastia quirúrgica no es una técnica comúnmente utilizada. La mayoría de los cirujanos prefiere la CRM ya que, a diferencia de la angioplastia, ésta brinda excelentes resultados a largo plazo.

En relación con los resultados quirúrgicos, se calcula que el riesgo relativo de mortalidad perioperatoria es de 1.3 para los pacientes con estenosis significativa de la coronaria izquierda en comparación con los pacientes sin afección de esta arteria. Cinco años luego de la CRM, la mortalidad en pacientes con enfermedad de tres vasos es del 10.7%, comparada con el 15.8% de los pacientes con EACI.

Conclusión

La EACI es un factor de riesgo independiente que incrementa la morbilidad y mortalidad en cualquier etapa de la enfermedad coronaria. Aunque ha habido avances en el tratamiento percutáneo de la estenosis de la coronaria izquierda, la CRM confiere beneficios sobre el tratamiento médico y sobre la técnica percutánea en relación con la supervivencia a largo plazo, tanto en pacientes de alto riesgo como de bajo riesgo, los cuales persisten luego de 15 años de la cirugía. Sin embargo, y pesar de los avances en el diagnóstico y en el manejo de estos pacientes, la EACI sigue siendo un factor de mal pronóstico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología