Precisión de la Lectura de las Pruebas Diagnósticas con Información Clínica y sin Ella. Revisión Sistemática

• AUTOR : Loy CT, Irwing L
• TITULO ORIGINAL : Accuracy of Diagnostic Tests Read with and without Clinical Information. A Systematic Review
• CITA : JAMA 292(13):1602-1609, Oct 2004
• MICRO : La práctica generalizada de leer las pruebas complementarias con conocimiento de la información clínica parece ser justificada.

Introducción

El interrogante en cuanto a si las pruebas diagnósticas deberían leerse en el contexto de la información clínica ha sido ampliamente debatido. Un argumento en favor de esta postura es que esta información adicional podría aumentar la precisión de la lectura. El acceso a la información clínica al leer las pruebas podría ayudar en dos instancias: la percepción y la interpretación. Por ejemplo, considérese el caso de una mujer de 78 años en quien se estaba realizando una pesquisa ventilación-perfusión (V/Q) debido a dolor precordial izquierdo que se presentó 10 días después de un reemplazo total de cadera. El conocimiento de estos antecedentes puede influir, consciente o inconscientemente, sobre algunas pistas sutiles en la interpretación de quien ve las radiografías; asimismo puede incrementar su nivel de sospecha de un tromboembolismo pulmonar.

Un argumento en contra de esta práctica señala que la información clínica podría distorsionar la lectura de las pruebas y que sólo debería incorporarse posteriormente para la toma de decisiones. Por ejemplo, en caso de que el médico que solicita el estudio V/Q considerara como muy improbable la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar y se lo comunicara al radiólogo, éste podría modificar su umbral diagnóstico, lo cual es equivalente a incrementar la especificidad y disminuir la sensibilidad de la prueba; las pruebas específicas tienen menos utilidad que las sensitivas para la exclusión diagnóstica de las enfermedades.

En vista de lo expuesto, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura para determinar si la lectura de las pruebas diagnósticas es más precisa en el contexto de la información clínica o si no lo es.

Métodos

Fuente de datos, selección de los estudios

Uno de los autores exploró la literatura publicada en Medline (1966 a diciembre de 2003) mediante dos estrategias. La primera consistió en la búsqueda mediante la función EXP, y las palabras «elaboración de la historia clínica» y «sensibilidad y especificidad». Para la segunda estrategia, exploró en Medline empleando PubMed y la palabra «historia» con el filtro «diagnóstico».

Para cada estrategia se leyeron los resúmenes de todos los artículos con títulos relevantes. Se obtuvo el artículo completo de aquellos cuyos resúmenes sugerían la relevancia del trabajo. Se incluyeron los artículos que comparaban la precisión de las pruebas en comparación con referencias estándar, con información clínica o sin ella, que habían sido leídas dos veces por la misma persona. Se aceptaron todos los artículos que cuantificaban sensibilidad y especificidad o que tenían curvas de eficacia diagnóstica (ROC, por su sigla en inglés).

Extracción de los datos

Los datos en cuanto a las características del estudio y la precisión de la prueba fueron recabados por uno de los autores, en tanto que el otro tuvo a cargo la revisión de los artículos de interpretación difícil.

La precisión de una prueba puede ser cuantificada en términos de sensibilidad y especificidad o mediante las curvas ROC.

La sensibilidad es la proporción de individuos con una cierta enfermedad cuyos resultados de las pruebas diagnósticas para esa enfermedad son positivos, mientras que especificidad es la proporción de individuos sin enfermedad en quienes los resultados de las pruebas diagnósticas para esa enfermedad son negativos.

Una curva ROC se forma mediante la unión de las estimaciones de la precisión de una prueba a diferentes umbrales. En una curva ROC, un cambio en el umbral está representado por modificaciones a lo largo de la curva. La precisión de dos pruebas puede ser comparada mediante la observación de las áreas bajo las curvas ROC.

Los autores emplearon el área bajo la curva en su revisión sistemática para determinar si la lectura de las pruebas en el contexto de la información clínica era capaz de incrementar su precisión. Esto les permitió distinguir los cambios en la sensibilidad y especificidad producidos por modificaciones reales en la precisión de la prueba de aquellos producidos únicamente por cambios en el umbral.

Siempre que fue posible, se calcularon los intervalos de confianza mediante los desvíos estándar (DE) y las varianzas comunicadas en el artículo. Se fijó la significación estadística en un valor de p < 0.05.

Los datos sobre la sensibilidad y la especificidad sólo se utilizaron cuando la información sobre el área bajo la curva no estaba disponible.

Resultados

Luego de una cuidadosa selección se decidió considerar los 16 artículos que reunían los criterios de inclusión establecidos. Las pruebas diagnósticas a las cuales los estudios se referían eran citologías de lavado bronquial, radiografías de tórax, de abdomen y óseas, mamografías y tomografías computarizadas de cerebro.

La información clínica proporcionada era real en 10 de los 16 artículos e hipotética pero plausible en los 6 restantes. Diez de los artículos tenían un diseño equilibrado; como tal se entiende aquel en que la mitad de la prueba es leída con la información clínica y la otra mitad sin esta información, en cada una de las dos lecturas. El tiempo mediante entre las dos lecturas fue generalmente de varios meses, lo cual hacía improbable que los lectores recordaran su lectura previa.

Artículos que informaban área bajo la curva ROC

Cuando se consideraron como diferentes entradas los diferentes subgrupos de enfermedades o de lectores de las pruebas en el artículo, 9 de los 16 mostraron incremento significativo en el área bajo la curva ROC. Ninguno sugirió un área significativamente menor cuando las pruebas fueron leídas con la información clínica.

La información clínica hipotética pero plausible podría ser más efectiva que la información real para mejorar la lectura de las pruebas porque podría ser más precisa; la información real raramente tiene 100% de sensibilidad.

Los autores advirtieron que los mayores incrementos en la precisión de la lectura con información clínica se produjeron cuando la precisión de las pruebas tenía el área más pequeña bajo la curva ROC. Además, verificaron que las historias clínicas completas podrían tener menor efecto comparadas con las meras pistas sugestivas. Por último, algunos profesionales podrían depender más que otros de la información clínica. Por ejemplo, los traumatólogos incrementaron en mayor medida que los radiólogos su precisión diagnóstica de algunas fracturas sutiles en radiografías óseas cuando se les proporcionó la información clínica del caso.

Artículos que informaban sólo sensibilidad y especificidad

Cuatro de los 5 artículos mostraron incremento en la sensibilidad sin pérdida de especificidad, lo cual sugiere un aumento general en la precisión de la prueba más que una modificación en el umbral diagnóstico.

Comentario

Aunque los autores basan sus conclusiones en un pequeño número de casos, encontraron que en general la precisión diagnóstica en la lectura de las pruebas complementarias se incrementa en el contexto de la información clínica. La práctica generalizada de leer estas pruebas contando con los datos clínicos parece entonces justificada. Encontraron que en algunos casos fue producto de un aumento de la sensibilidad de la prueba, sin pérdida de su especificidad, lo cual es coherente con la alerta del lector por alguna característica en particular más que con la mera modificación de su nivel de sospecha.

Los estudios en esta área podrían beneficiarse por las mejorías en su diseño, conducción y presentación de los resultados. En este sentido, el tratado recientemente publicado sobre los Estándares para la Comunicación de la Precisión Diagnóstica, podría ser una guía de gran utilidad. Los autores también sugieren que otros importantes ítem sean estimados y comunicados en estudios futuros.

La información clínica puede influir estas lecturas en dos instancias: la percepción y la interpretación. Percepción es la identificación de áreas anormales y sus características; puede ser una primera impresión, o la percepción general. Interpretación es atribuir las anomalías observadas a determinada enfermedad. Sería importante estimar empíricamente el efecto de la información clínica sobre la lectura de las pruebas en los diferentes estadios de la secuencia percepción-interpretación. La opción de la lectura previa al acceso a la información clínica, con una segunda lectura posterior, parece ser la que proporciona los mayores beneficios.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica