Asociación entre Hemoglobina Glucosilada, Enfermedad Cardiovascular y Mortalidad en Adultos: El Estudio European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk

• AUTOR : Khaw KT, Wareham N, Bingham S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Hemoglobin A1c with Cardiovascular Disease and Mortality in Adults: The European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk
• CITA : Annals of Internal Medicine 141(6):413-420, Sep 2004
• MICRO : El riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad global en asociación con la concentración de hemoglobina glucosilada aumenta en forma continua; la mayoría de los eventos en la población evaluada se produjeron en sujetos con concentración moderadamente alta de ese parámetro.

Introducción

La diabetes es un problema de salud de gran magnitud. Los individuos con diabetes están expuestos a sufrir incapacidad prematura y muerte asociada con complicaciones vasculares, de retina, renales y neuropáticas. La diabetes también eleva el riesgo de complicaciones microvasculares, como accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad coronaria. A diferencia de lo que ocurre con la patología microvascular, cada vez hay más indicios que sugieren que la relación entre la enfermedad macrovascular y la glucemia es continua: no existiría un umbral preciso de riesgo.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un marcador de las concentraciones promedio de glucemia en los tres meses anteriores; es útil para caracterizar trastornos en los niveles de glucemia en estudios poblacionales ya que es más fácil de realizar que la prueba de tolerancia oral. En una investigación previa en varones, los autores encontraron que la HbA1c se correlaciona con la prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV) y con la mortalidad global. Sin embargo, no pudo evaluarse el riesgo en relación con concentraciones cercanas al umbral del 7% ni en mujeres. En esta oportunidad comunican la relación entre esta variable metabólica, enfermedad coronaria fatal y no fatal, ECV y mortalidad global en hombres y mujeres seguidos, en promedio, 6 años.

Métodos

El European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) es un estudio de población que abarca 25 623 hombres y mujeres de 40 a 79 años residentes en Norfolk, Reino Unido. Entre 1993 y 1997, los participantes completaron un cuestionario de salud y estilo de vida y brindaron información sobre posible presencia de diabetes, ECV y ACV. También se los interrogó acerca del hábito de fumar. Se tuvo en cuenta el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura y de cadera (CCC), la presión arterial y la concentración de glucemia en ayunas y de HbA1c. La información acerca de mortalidad se obtuvo a partir de los certificados de defunción, codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (ediciones Novena o Décima). Los enfermos que debieron ser internados se identificaron por su número del National Health Service.

Resultados

Los pacientes con diabetes conocida presentaron mayor concentración de HbA1c en comparación con el resto de la cohorte. Asimismo, fueron de más edad, tuvieron mayor IMC, CCC y presión arterial y presentaron con mayor frecuencia antecedente de eventos cardíacos o ACV. El riesgo de enfermedad coronaria o ECV y de mortalidad global se elevó a través de todo el espectro de concentración de HbA1c; los sujetos con HbA1c por debajo de 5% presentaron el riesgo más bajo. En hombres se observó un incremento gradual de los índices de todos los puntos de evaluación. En mujeres, los odds ratio (OR) de ECV y de enfermedad coronaria no se elevaron sustancialmente hasta que la concentración de HbA1c fue del 6% pero fueron muy altos con niveles superiores al 7%. Luego del ajuste por edad y según otros factores de riesgo, en hombres la diabetes aumentó el riesgo de patología coronaria y de ECV en aproximadamente dos veces. Los riesgos relativos sólo se atenuaron levemente después del control según otros factores conocidos de riesgo. En mujeres, la presencia de diabetes elevó aun más el riesgo, en casi 5 veces para enfermedad coronaria y en 3 veces para ECV; el riesgo se redujo a 3 y 2 veces, respectivamente, luego del ajuste según otros factores convencionales de riesgo.

En participantes de ambos sexos, la concentración de HbA1c anticipó mayor riesgo de enfermedad coronaria, de ECV y de mortalidad global, efecto independiente y sólo levemente atenuado luego del ajuste según otros factores de riesgo. La interacción significativa entre diabetes y mortalidad pareció casi enteramente atribuible a la concentración de HbA1c: cada incremento del nivel en 1% se acompañó de un aumento del 20% al 30% en la frecuencia de eventos cardiovasculares.

En un paso posterior se realizaron modelos de regresión múltiple con exclusión de todas las personas con antecedente de ACV o episodios cardiovasculares al inicio del estudio así como de aquellos individuos con HbA1c de 7% o más alta o con diabetes. Luego del ajuste según edad, sexo y factores de confusión, el riesgo relativo asociado con un aumento en un punto en el nivel de HbA1c fue del 1.4, 1.16 y 1.26 para enfermedad coronaria, ECV y mortalidad global, respectivamente. El 15% de los fallecimientos (68 de 521) se produjeron en personas con diabetes (4% de la cohorte) pero el 72% se produjo en sujetos con niveles de HbA1c entre 5% y 6.9%.

Discusión

Este estudio confirma que tanto los hombres como las mujeres con diabetes tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular y de mortalidad global. La mayor parte de la atención en este sentido se ha centrado en las complicaciones microvasculares de la diabetes. Sin embargo, en el United Kingdom Prospective Diabets Study el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (22.4 casos/1 000 pacientes/año) superaron a las tasas de eventos microvasculares (11.4 casos/1 000 pacientes/año). El control estricto de la glucemia redujo las complicaciones microvasculares en un 25%, aunque el estudio demostró poca sensibilidad para detectar una pequeña diferencia (10%) en la mortalidad relacionada con la diabetes. Sin embargo, este mismo estudio demostró que un adecuado control de otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, en los diabéticos se asoció con un particular beneficio en la prevención de complicaciones macrovasculares, con un 32% de reducción en las muertes relacionadas con la diabetes.

Por otra parte, estudios de prevención han demostrado que en personas con intolerancia a la glucosa, los cambios en el estilo de vida y las intervenciones farmacológicas permiten reducir la progresión a la diabetes. Estas intervenciones, probablemente, también permitan reducir el riesgo de complicaciones macrovasculares, aunque esto no ha sido probado. Estudios recientes han demostrado que el control de los niveles de glucosa en sangre así como de otros factores de riesgo cardiovascular, pueden reducir la tasa de eventos cardiovasculares.

Los resultados de esta investigación, dicen los autores, muestran que la concentración de HbA1c predice significativamente mortalidad global, ECV y enfermedad coronaria en concentración muy por debajo de los niveles que habitualmente se consideran en el diagnóstico de diabetes e independientemente de la edad y de otros factores convencionales de riesgo. El gradiente fue aparente desde menos de 5% hasta 6.9%. La investigación pone de relieve la relación independiente entre la concentración de glucemia y la mortalidad global y cardiovascular en hombres y mujeres de la población general y avala estudios futuros controlados y aleatorizados para determinar el efecto de intervenciones destinadas a reducir el nivel de HbA1c sobre la incidencia de eventos cardiovasculares, en personas sin diabetes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica