GOAL: Prueba Mental Simplificada para las Internaciones de Emergencia

• AUTOR : Allison MC, Kontoyannis A, Durai D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : GOAL: A Simplified Mental Test for Emergency Medical Admissions
• CITA : QJM 97(10):663-669, Oct 2004
• MICRO : El GOAL es una prueba práctica que permite la rápida identificación de los individuos con trastornos cognitivos al momento de la internación.

Introducción

Con el envejecimiento de la población, aumenta la proporción de internaciones de emergencia de ancianos con diversos problemas médicos y alteraciones cognitivas. Estas últimas pueden manifestarse como delirio secundario a patologías orgánicas o a su tratamiento, dismnesia, demencia o seudodemencia asociada con enfermedad depresiva. La detección del delirio puede mejorar mediante la evaluación de rutina del estado cognitivo. El Miniexamen del Estado Mental (MMSE) es utilizado internacionalmente para la detección de demencia. Además de estudiar la orientación, evalúa brevemente la agrafia y la memoria a corto plazo. Sin embargo, su empleo de rutina no es práctico debido a que su escala de 30 puntos requiere de 10 minutos para ser completada. Dada su brevedad, en el Reino Unido se utiliza el Puntaje de Prueba Mental Abreviado (AMTS) para la pesquisa del deterioro neurocognitivo. Sin embargo, no es una herramienta útil en la sala de emergencias dado que requiere la ayuda de otra persona para su realización. Los autores percibieron la necesidad de un sistema de puntaje breve y práctico para la detección de deterioro cognitivo en pacientes ingresados por emergencias. Eligieron el término «pérdida de orientación y de conciencia» para abarcar la descompensación aguda y la pérdida permanente de la función cognitiva.

Métodos

Para el diseño del Listado de Orientación y Conciencia de Gwent (Gwent Orientation and Awareness Listing [GOAL]) los autores extrajeron de las pruebas existentes las preguntas comúnmente efectuadas en la práctica clínica cotidiana que comprendieron orientación en el tiempo (4 parámetros), lugar (1 parámetro), conciencia (2 parámetros) y detalles personales (3 parámetros). Los entrevistados debieron contestar su fecha de nacimiento, edad, fecha del día de la entrevista, día de la semana, mes, año, lugar, dirección del paciente y quién es el primer ministro, presidente, rey o reina actual. Para ser sometido al GOAL, el paciente debe contestar en primer lugar su nombre completo. La falta de respuesta puede indicar trastorno del aprendizaje importante, delirio con psicosis, coma, sordera, disfasia o demencia. A cada respuesta correcta le corresponde un punto. El puntaje menor de 8 significa pérdida significativa de la orientación y de la conciencia, el puntaje mayor de 8 indica la improbabilidad de que exista tal deterioro, mientras que el puntaje igual a 8 es dudoso, por lo que se requiere la repetición de la prueba o el empleo de herramientas más detalladas.

La validez y aplicación práctica del GOAL fueron probadas en tres estudios de pacientes mayores de 65 años que recibieron el alta. Para evaluar la validez, el MMSE fue elegido como herramienta de comparación más apropiada. Durante 4 semanas, 188 pacientes que recibieron el alta completaron el GOAL y el MMSE. Los autores determinaron el grado de correlación entre los resultados de ambas herramientas. Para determinar la confiabilidad interobservador y de la prueba-reprueba, 102 sujetos mayores de 65 años en condiciones de recibir el alta o de ser transferidos fueron evaluados mediante el GOAL en dos oportunidades por dos investigadores. En la valoración del GOAL en la práctica clínica, todos los pacientes ingresados por emergencias y que permanecieron por 24 horas, fueron evaluados en 2 períodos de 28 días. Un período de estudio se llevó a cabo en el Royal Gwent Hospital y el otro en el Nevill Hall Hospital. Después de explicarles el propósito de la investigación, los pacientes fueron invitados a participar al día siguiente de la internación.

El análisis incluyó información demográfica, con quién vivían los pacientes o si lo hacían solos, residencia en su casa o en un geriátrico, la fuente de derivación, antecedentes de demencia o de otras enfermedades psiquiátricas, consumo de alcohol, toxicomanías y trastornos del aprendizaje. Por último, se llevó a cabo un estudio piloto para evaluar el potencial del GOAL para la detección de tendencias en la orientación y conciencia asociadas con el tratamiento de la enfermedad médica. Quienes sobrevivieron fueron reevaluados inmediatamente antes del alta o la transferencia a otra sala.

Resultados

El análisis reveló buena correlación entre el GOAL y el MMSE (r = 0.89, IC 95% 0.85-0.94, p < 0.0001). Aunque con escasa sensibilidad (68%), un resultado del GOAL menor que 8 resultó ser un factor pronóstico importante del deterioro cognitivo, según lo definió el resultado del MMSE menor que 24. Con el empleo de estos valores discriminatorios, la coincidencia entre los dos puntajes en la definición de la presencia o ausencia de alteración cognitiva fue buena (k = 0.69). El aumento del umbral del valor discriminatorio del GOAL a 8 produjo el incremento de la sensibilidad al 90% y de la especificidad al 84%. Por otra parte, los dos investigadores coincidieron con el puntaje del GOAL en 36 casos. La muestra para el estudio clínico comprendió 952 individuos. El 21% del grupo exhibió puntajes menores de 8 en la evaluación con el GOAL. De éstos, sólo 14% presentaron diagnóstico previo de demencia.

Como se esperaba, quienes obtuvieron un puntaje menor que 8 tendieron a ser más viejos. La pérdida de orientación y de conciencia fue más frecuente en quienes vivían solos (29%) en comparación con aquellos que convivían con otras personas (12%). El puntaje menor de 8 también fue más frecuente en los sujetos que provenían de geriátricos, estaban bajo tratamiento con psicotrópicos, sufrían epilepsia o esquizofrenia crónica. El seguimiento de los pacientes del Royal Gwent Hospital con puntajes menores que 8 reveló que el 10% falleció y que el 51% volvió a obtener puntajes bajos y sólo el 29% se recuperó y logró puntajes mayores de 8 al momento del alta. La imposibilidad de superar los 8 puntos en este grupo se asoció con la edad avanzada.

Conclusión

Pruebas simples como el GOAL pueden ser de ayuda en la evaluación inicial de los ancianos internados porque el reconocimiento temprano del deterioro cognitivo puede modificar la interpretación de la historia médica del paciente. La detección temprana permite medidas dirigidas a las causas tratables y facilita la planificación de intervenciones sociales que pueden reducir el nivel de internaciones. Además, la evaluación del estado cognitivo de rutina al ingreso proporciona un punto de comparación para evaluaciones posteriores. La valoración cognitiva previa al alta permite la identificación de los pacientes que posiblemente no cumplan el tratamiento en el hogar. Los autores proponen el GOAL como una herramienta práctica y clínicamente útil. Su simplicidad y aplicabilidad se asemejan a las de la escala de Glasgow. Actualmente se evalúa su potencial en la valoración de hospitalizaciones quirúrgicas y ortopédicas y en la evaluación de los pacientes que reciben el alta.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica