Identificación de las Enfermedades Mentales por el Médico General en Ausencia de una Herramienta Diagnóstica de Referencia

• AUTOR : Bushnell J, McLeod D, Dowell A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : General Practitioner Recognition of Mental Illness in the Absence of a «Gold Standard»
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 38(10):789-794, Oct 2004
• MICRO : Al interpretar los índices de reconocimiento de enfermedades mentales en el contexto de la medicina general debe prestarse especial atención a la importancia y validez que se le otorga a un instrumento diagnóstico particular como prueba estándar.

La frecuencia de enfermedades mentales en la comunidad es elevada y la necesidad de atención por parte de médicos generales (MG) pone de manifiesto la importancia de comprender el reconocimiento de estas entidades. Sin embargo, en este contexto, la falta de identificación de casos es un desafío importante, asociado con distintos factores en diferentes grupos: en términos de tratamiento por los MG y en términos de clasificación diagnóstica por grupos de investigación.

Para reconocer trastornos mentales frecuentes se emplean diversos instrumentos diagnósticos. Algunos de ellos incluyen cuestionarios que el enfermo completa y varias escalas específicas de enfermedad así como entrevistas estructuradas que realiza el profesional con la finalidad de detectar problemas psicológicos puntuales. En muchas circunstancias se considera que ante la falta de criterios puntuales, por ejemplo los especificados en la Composite International Diagnostic Interview (CIDI), considerada por algunos grupos como la herramienta de referencia («gold standard») para el diagnóstico, el sujeto no padece trastorno mental alguno. En este trabajo se compara la opinión de MG con diversos instrumentos disponibles para determinar el nivel de coincidencia diagnóstica en este contexto.

Métodos

Los datos se recogieron como parte de la fase transversa de la Mental Health and General Practice Investigation (MaGPIe), un estudio de prevalencia, evolución y tratamiento de enfermedades mentales frecuentes en el ámbito de la medicina general en Nueva Zelanda. Los MG se seleccionaron aleatoriamente a partir de una lista de 299 profesionales en una región geográfica que brinda asistencia médica a los distritos de Wellington City y Palmerston North, áreas con práctica urbana y rural. Los 3 414 pacientes adultos completaron el General Health Questionnaire (GHQ-12) mientras que los MG llenaron el Encounter Form para cada paciente, que incluye escalas de síntomas físicos y psicológicos en los últimos 12 meses.

En función del GHQ-12, el 8% de los pacientes con un puntaje de 0 a 1; el 30% de aquellos con 2 a 4 puntos y todos los enfermos con 5 o más puntos fueron invitados a participar en una entrevista completa y en el estudio longitudinal posterior de 12 meses de duración. Las mediciones utilizadas en el examen más complejo incluyeron la CIDI versión 2.1; la World Health Organization’s Disability Assessment Schedule (WHODAS), versión II como medición de la incapacidad física y psíquica referida por el enfermo; el Somatic and Psychological Health Report (SPHERE-12), un instrumento de rastreo para detectar síntomas psicológicos y psicosomáticos que se emplea en medicina primaria y preguntas sociodemográficas. El MG completó el Patient Management Questionnaire.

La identificación de problemas mentales por parte del MG pudo hacerse en tres niveles: sólo reconocimiento de trastornos psicológicos; reconocimiento de alteraciones clínicamente significativas y diagnóstico explícito. Los niveles de enfermedad en los 12 meses previos se definieron según dos fuentes: la gravedad en función del Encounter Form y el Patient Management Questionnaire completados por el MG. Se definieron casos, según el GHQ-12 (un puntaje de 5 o más con el método «0011»); según el CIDI, el SPHERE y el WHODAS.

Resultados

El cuestionario de rastreo GHQ fue completado por el 93% de los 3 414 participantes iniciales. La cohorte final de análisis estuvo integrada por 775 enfermos. Los MG reconocieron al menos algún trastorno psicológico en los últimos 12 meses en el 56.4% de los pacientes. En conjunto, 35.5% tuvieron alteraciones que pueden diagnosticarse mediante el CIDI en el último año y el 17.9% en el último mes. El 43% refirió manifestaciones psicosomáticas, síntomas psicológicos o ambos en el cuestionario SPHERE y el 40.1% presentó alguna alteración psicológica en el WHODAS.

En conjunto, en el 49.6% de los participantes, el trastorno no se identificó mediante ninguna de las mediciones GHQ-12, CIDI o SPHERE-12, mientras que en el 8.7% fue detectado por los tres instrumentos. Sólo el 17.2% de los pacientes identificados con al menos una herramienta fue reconocido con las tres mediciones. Fue más probable que los MG dieran un diagnóstico específico a los enfermos identificados con más de un instrumento; diagnosticaron correctamente al 51.8% de los pacientes reconocidos como «casos» con los tres instrumentos. Sólo 14.9% de los enfermos detectados con los tres cuestionarios no fueron reconocidos por el MG. Entre los pacientes diagnosticados con los tres parámetros de diagnóstico, aquellos con el nivel más elevado de incapacidad fueron los que más probablemente se reconocieron como «casos» por el MG.

Discusión

El estudio actual forma parte de una amplia investigación longitudinal de identificación y tratamiento de trastornos mentales frecuentes en la práctica clínica diaria. El elevado índice de respuesta garantiza la confiabilidad de los resultados y permite asumir que la muestra es representativa de la población general de Nueva Zelanda, señalan los autores.

Las comparaciones entre las herramientas de rastreo y las opiniones de los MG, en términos de patologías psicológicas, mostraron enorme variabilidad. El GHQ-12, recuerdan, se diseñó con la finalidad de detectar casos en diferentes comunidades. Un puntaje alto indica la presencia de síntomas indicadores de distrés psicológico, especialmente ansiedad o depresión. Por su parte, el SPHERE se creó en Australia específicamente para rastrear patologías mentales comunes, bajo la teoría de que las enfermedades psicológicas suelen manifestarse mediante una combinación de síntomas psicológicos y somáticos y que no suelen reunir los criterios de sistemas diagnósticos de clasificación.

El CIDI se diseñó para ser utilizado por entrevistadores no clínicos en amplios estudios epidemiológicos y se basa en criterios del ICD-10 y del DSM-IV. Dista de ser una herramienta diagnóstica estándar a pesar de que muchos grupos así la consideran. De hecho, se ha visto que el CIDI tiene poca sensibilidad en comparación con valoraciones clínicas de depresión. Su utilización aislada puede no ser apropiada para identificar patología mórbida en la práctica general. En la investigación MaGPIe, si bien los MG identificaron problemas psicológicos en 70.3% de los pacientes con un trastorno en el último mes identificable con el CIDI también reconocieron alteraciones en 53.4% de los sujetos que no tuvieron diagnóstico según el CIDI. Los resultados del estudio ponen de manifiesto la complejidad para reconocer síntomas psicológicos, trastornos clínicamente significativos y establecer el diagnóstico preciso, fundamentalmente en el contexto de la medicina primaria. Para comprender e interpretar los índices de reconocimiento de entidades mentales debe prestarse especial atención a la importancia que se le asigna a una determinada medición diagnóstica como «gold standard». En medicina primaria, la identificación de un caso es esencial desde el punto de vista terapéutico. En investigación, es importante que el método que se aplica sea concordante con el interrogante planteado. En caso de que la cuestión se plantee en términos de identificación y terapia de enfermos y en el extremo de gravedad del espectro, el CIDI y WHODAS parecen adecuados.

La falta de un instrumento válido de medición para todos los fines también tiene consecuencias epidemiológicas en estudios longitudinales de salud mental primaria. Las diferencias en la identificación también deben ser tenidas en cuenta al considerar la evolución y los cambios de «casos» y «no casos» y viceversa a lo largo del tiempo.

En conclusión, afirman los expertos, es muy improbable que surja en algún momento alguna herramienta de medición que cumpla con todos los criterios necesarios para la identificación de los trastornos mentales comunes. En cada contexto deberá seleccionarse la medición más apropiada pero siempre se debe recordar la complejidad asociada con las escalas disponibles cuando se interpretan los resultados, fundamentalmente en el ámbito de la medicina primaria, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica