Normas Europeas para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en Clínica Médica

• AUTOR : De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
• CITA : Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 97(10):1019-1030, Oct 2004
• MICRO : Conclusiones de la tercera reunión del Equipo Operativo Europeo y otras sociedades para la prevención de la enfermedad cardiovascular en clínica médica, constituida por los representantes de ocho sociedades y por expertos invitados.

Introducción

Los objetivos de estas normas son reducir la incidencia de eventos clínicos primarios o recurrentes debidos a la enfermedad coronaria (EC), el accidente cerebrovascular isquémico y la enfermedad arterial periférica. El enfoque es la prevención de la discapacidad y las muertes tempranas. Las normas actuales se dirigen hacia el cambio del estilo de vida, el manejo de los factores mayores de riesgo cardiovascular y el empleo de diferentes terapias farmacológicas para la prevención de la EC clínica.

Se considera demostrado que la hipertrofia ventricular izquierda, las placas arteriales carotídeas y, en menor grado, la disfunción endotelial, así como la alteración de la estabilidad eléctrica del miocardio incrementan el riesgo de morbilidad cardiovascular, lo que indica que la lesión orgánica subclínica tiene relevancia clínica. De acuerdo con esto, tales determinaciones deben ser incorporadas en modelos más sofisticados para determinar el riesgo de eventos futuros de EC.

Estas normas recomiendan la utilización de un nuevo modelo para la estimación del riesgo global basado en el Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). En el sistema SCORE se integran los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, hábito de fumar, presión sistólica y colesterol total o relación entre colesterol total y HDL. Debido a que este sistema predice los eventos mortales, el umbral para el alto riesgo se define como igual o mayor al 5%, por lo que es posible elaborar evaluaciones del riesgo individualizadas para cada país.

Manejo del riesgo para EC en la práctica clínica

Factores de riesgo conductuales

Los cambios en muchas conductas individuales son necesarios en una amplia mayoría de pacientes con EC establecida o de alto riesgo para la EC, si bien estudios recientes sugieren una brecha importante entre las recomendaciones para el cambio de comportamiento y los consejos realmente ofrecidos por los médicos en la práctica clínica rutinaria.

Los pasos estratégicos que pueden emplearse para reforzar la efectividad de los consejos incluyen: establecer una alianza terapéutica con el paciente; asegurarse que los pacientes comprendan la relación entre comportamiento, salud y enfermedad; ayudar a los pacientes a comprender las barreras que dificultan el cambio de comportamiento; lograr el compromiso de los pacientes para el cambio; comprometerlos en la identificación y selección de los factores de riesgo a modificar; combinar estrategias que refuercen la propia capacidad del paciente para cambiar; diseñar un plan para modificar el estilo de vida; evaluar los progresos a través del seguimiento; cuando sea posible, involucrar a otro personal relacionado con el cuidado de la salud.

Cesación del hábito de fumar

Todos los fumadores deberían ser profesionalmente aconsejados para dejar de fumar permanentemente cualquier tipo de tabaco; las estrategias se podrían resumir de la siguiente manera: identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada oportunidad; determinar el grado de adicción de los pacientes y su capacidad de abandonar el hábito; inducir enérgicamente a todos los fumadores a abandonar el hábito; acordar una estrategia de cesación del hábito que incluya asesoramiento acerca del comportamiento, terapias de reemplazo de la nicotina, o intervención farmacológica; efectuar un programa de visitas para el seguimiento.

Elección de alimentos saludables

Una dieta saludable reduce el riesgo cardiovascular por varios mecanismos que incluyen la reducción del peso, la disminución de la presión arterial, los efectos sobre los lípidos, el control de la glucosa y de la propensión a la trombosis. Las recomendaciones generales deberían ser especificadas de acuerdo con la cultura local, pero en general se basan en que: los alimentos deben ser variados y la ingesta energética debe ser ajustada para mantener el peso corporal ideal; se debe aconsejar el consumo de frutas y vegetales, cereales con grano entero y pan, productos lácteos reducidos en grasas, pescado y carne magra; el aceite de pescado y los ácidos grasos omega-3 presentan particulares propiedades protectoras; la ingesta total de grasas debería representar no más del 30% de la ingesta energética y la ingestión de grasas saturadas no debería exceder la tercera parte de la ingesta grasa total; el aporte de colesterol debe ser menor a los 300 mg/día; en una dieta isocalórica, las grasas saturadas pueden ser reemplazadas parcialmente por hidratos de carbono complejos y, parcialmente, por grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas provenientes de vegetales y animales marinos.

Incremento de la actividad física

La actividad física debe ser promovida en todos los grupos etarios, desde los niños hasta los ancianos, y a todos los pacientes de alto riesgo se les debería aconsejar profesionalmente y apoyar para aumentar su actividad física en forma segura, hasta el nivel asociado con el menor riesgo para la EC. Si bien el objetivo es alcanzar por lo menos media hora de actividad física la mayoría de los días de la semana, la actividad más moderada también se asocia con beneficios para la salud.

A las personas sanas se les debería aconsejar elegir actividades placenteras intercaladas en su rutina diaria, preferentemente durante 30 a 45 minutos, 4 o 5 veces a la semana al 60% a 75% de la frecuencia cardíaca máxima en promedio. Para los pacientes con EC establecida, el consejo debe estar basado en un examen clínico integral que incluya los resultados de una prueba de ejercicio.

Manejo de otros factores de riesgo

Sobrepeso y obesidad

Es importante evitar el sobrepeso o reducir el ya existente en los pacientes con EC establecida así como entre las personas de alto riesgo. La reducción del peso se recomienda en las personas obesas con índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más, en los individuos con sobrepeso e índice de masa corporal entre 25 y 30 kg/m2 y para aquellos con grasa abdominal incrementada indicada por una circunferencia de la cintura mayor de 102 cm en los hombres y mayor de 88 cm en las mujeres.

Presión arterial

El riesgo para las enfermedades cardiovasculares se incrementa continuamente, a medida que la presión arterial aumenta desde los valores que son considerados dentro de la gama normal. La decisión de tratar la hipertensión arterial con drogas depende no solamente del riesgo cardiovascular general, sino también de la presencia de lesiones en órganos blanco. La terapia con drogas debería ser iniciada rápidamente, en individuos con presión sistólica sostenida de 180 mm Hg o más o presión diastólica de 110 mm Hg o más, independientemente de la determinación del riesgo cardiovascular global.

Los individuos de alto riesgo para la aparición de EC, con presión sistólica de 140 mm Hg o mayor o presión diastólica de 90 mm Hg o más, también requieren terapéutica con fármacos. Entre las personas con bajo riesgo sin lesión de órganos blanco, una elevación similar de la presión arterial debería ser vigilada estrechamente y asesorarlas acerca del estilo de vida. El tratamiento con drogas debería ser considerado luego de consultar la preferencia del paciente.

Lípidos plasmáticos

En general, el colesterol plasmático total debería estar por debajo de 190 mg/dl y el colesterol LDL por debajo de los 115 mg/dl. Para los pacientes con EC clínicamente establecida y para los que presentan diabetes, los objetivos deben ser más bajos: colesterol total < 175 mg/dl y colesterol HDL < 100 mg/dl.

Diabetes

En la diabetes tipo 1, el control de la glucosa requiere terapia insulínica adecuada y terapia dietaria profesional concomitante. En los individuos con diabetes tipo 2, el asesoramiento dietario profesional, la reducción del sobrepeso y el incremento de la actividad física deberían ser las primeras indicaciones dirigidas al buen control de la glucosa.

Síndrome metabólico

El diagnóstico de síndrome metabólico se efectúa cuando están presentes tres o más de los siguientes parámetros: circunferencia de cintura > 102 cm, en hombres, o > 88 cm, en mujeres; triglicéridos séricos de 150 mg/dl o mayores; colesterol HDL < 40 mg/dl en los hombres o < 50 mg/dl en las mujeres; presión arterial de 130/85 mm Hg o superior; glucosa plasmática de 110 mg/dl o más.

Las personas con síndrome metabólico se encuentran generalmente con alto riesgo para las enfermedades cardiovasculares y el estilo de vida ejerce una gran influencia sobre todos los componentes del síndrome, por lo que el principal énfasis en su manejo debe orientarse hacia la supervisión profesional del estilo de vida, particularmente hacia los esfuerzos dirigidos a reducir el peso corporal y a incrementar la actividad física.

Otras farmacoterapias preventivas

Además de las drogas necesarias para tratar la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y la diabetes, deberían considerarse las siguientes drogas para la prevención de la EC en la práctica clínica: aspirina u otras drogas en prácticamente todos los pacientes con EC clínicamente establecida; betabloqueantes en pacientes que sufrieron infarto de miocardio o con disfunción del ventrículo izquierdo debida a EC; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con síntomas o signos de disfunción ventricular izquierda debidos a EC o a hipertensión arterial; anticoagulantes en aquellos pacientes con EC que presentan riesgo aumentado de eventos tromboembólicos.

En las personas asintomáticas de alto riesgo, existe evidencia de que las bajas dosis de aspirina pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares entre las personas con diabetes, en individuos con hipertensión bien controlada y en hombres con riesgo multifactorial para la EC.

Evaluación de los parientes cercanos

Los parientes cercanos de pacientes con enfermedad coronaria temprana (hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65) y las personas que pertenecen a familias con antecedentes de hipercolesterolemia familiar u otras dislipidemias hereditarias deberían ser examinados en búsqueda de factores de riesgo cardiovascular, debido a que ellas se encuentran con riesgo aumentado para desarrollar enfermedad cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica