Mecanismos Neurales del Dolor

• AUTOR : Malnar G
• TITULO ORIGINAL : Neural Mechanisms of Pain
• CITA : International Journal of Fertility 49(4):155-158 2004
• MICRO : La presente revisión describe los mecanismos del dolor, demostrando el modo en que una respuesta protectora puede alterarse hasta llevar a un estado de dolor crónico, como es el caso del dolor crónico pelviano.

Introducción

El dolor constituye una de las razones más frecuentes por la cual los pacientes solicitan atención médica; el dolor crónico pelviano tiene una prevalencia de 9 000 000 de personas en los EE.UU., con riesgo de aparición durante la vida en 1 de cada 3 mujeres. La respuesta dolorosa se asocia tradicionalmente con estados patológicos específicos, pero existen múltiples mecanismos causales. El dolor puede ser categorizado como agudo (fisiológico) o crónico (patológico); el dolor fisiológico tiene una causa identificable. El traumatismo proveniente de una fuente controlada, como la cirugía, o incontrolada, como las lesiones, son ejemplos comunes de dolor fisiológico. Este tipo de dolor puede ser protector para el huésped y, una vez aparecida la lesión, sirve para resguardar el sitio lesionado de agresiones posteriores. Inversamente, el dolor patológico puede no estar autolimitado y no tiene función protectora, induciendo síntomas prolongados a lo largo de meses y años luego de un daño aparente, y con frecuencia ocurre en ausencia de una lesión identificable. En el caso del dolor crónico, éste se transforma en la enfermedad, a través de la lesión o la disfunción del sistema nervioso central y periférico.

El dolor fisiológico involucra a los mecanismos nociceptivos para prevenir la lesión tisular. Ese estímulo nociceptivo es transferido hacia el sistema nervioso central por 2 tipos de fibras aferentes primarias: las pequeñas fibras delta-A mielinizadas, que son activadas por los estímulos mecánicos y térmicos de alta intensidad, y las fibras C no mielinizadas, de conducción polimodal más lenta, que median los estímulos térmicos, mecánicos y químicos de alta intensidad. Los cambios fisiopatológicos en las fibras C se observan en los estados patológicos del dolor.

Mecanismos del dolor, hiperalgesia y alodinia

La nocicepción involucra una secuencia de procesos neurales que alertan al huésped sobre los estímulos potenciales de lesión. Se requiere el proceso de transducción para la conversión de los estímulos dolorosos en energía eléctrica; existen múltiples receptores especializados en las terminales nerviosas para detectar estímulos térmicos, estímulos mecánicos intensos, y de sensibilidad a los irritantes químicos. Esos receptores específicos activados despolarizan la membrana celular de la terminal periférica; la señal es conducida a lo largo del axón por canales de voltaje regulados por el sodio específicos para la nocicepción. Estas neuronas aferentes tienen sitios específicos de finalización en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal, y codifican la modalidad, duración, intensidad y ubicación de los estímulos. A través de la liberación de neurotransmisores, los subgrupos de las neuronas de proyección de segundo orden activan centros cerebrales específicos, que producen la sensación de dolor junto con sus respuestas autonómicas, cognitivas y emocionales.

Si la intensidad y duración del estímulo son lo suficientemente potentes, el neuropéptido inflamatorio sustancia-P es liberado por las fibras C del dolor aferentes, y activa a los receptores de la neuroquinina en las neuronas del asta dorsal. A su vez, esos receptores, una vez activados, activan a las quinasas intracelulares y las proteinquinasas A y C. Las quinasas fosforilan los receptores específicos del dolor y los canales de sodio para potenciar la excitabilidad en las neuronas del asta dorsal. La excitabilidad aumentada tiene varias consecuencias: 1) los estímulos dolorosos producen una respuesta dolorosa exagerada o hiperalgesia primaria en el lugar del estímulo; 2) las grandes fibras beta-A mielinizadas y de bajo umbral que hacen sinapsis en la lámina más profunda de las neuronas del asta dorsal, se tornan capaces de estimular más neuronas superficiales de proyección de segundo orden, que normalmente hacen sinapsis con las fibras C (clínicamente esto se manifiesta como alodinia, por la cual hasta un leve contacto produce dolor); 3) la excitabilidad potenciada de las neuronas del asta dorsal altera las propiedades del campo receptor expandiéndolo (clínicamente esto se presenta como hiperalgesia secundaria, en la cual existe sensibilidad elevada fuera del sitio del estímulo doloroso original de alta intensidad, y sirve para proteger de condiciones potencialmente lesionales).

Cuando la lesión tisular es de suficiente magnitud hay afección directa de las neuronas periféricas, y el neuropéptido inflamatorio sustancia-P es liberado por las fibras C del dolor lesionadas. La sustancia-P activa los receptores de la neuroquinina en el músculo liso vascular y en el endotelio, produciendo hiperemia y edema tisular en el sitio de la lesión. Además, los receptores de neuroquininas activados de los leucocitos provocan infiltración leucocitaria y, en consecuencia, las fibras C lesionadas amplifican la respuesta inflamatoria inducida por los estímulos lesionales. Este proceso es conocido como inflamación neurogénica, y describe una serie de cambios inflamatorios comúnmente observados en el dolor crónico pelviano producido por la cistitis intersticial, el síndrome del colon irritable y la vestibulitis vulvar.

Los desencadenantes de lesiones nerviosas extensas inducen el desarrollo de tejido neural debido a la acción de los factores de crecimiento neural. Las conexiones eléctricas anormales, o efapsis, aparecen entre las neuronas lesionadas adyacentes o desmielinizadas, y puede aparecer transferencia de señal cruzada de un axón a otro. Esto puede ocurrir entre las fibras beta-A y las fibras C del dolor, produciendo persistente alodinia; es el caso de las pacientes con dolor crónico pelviano que con frecuencia presentan alodinia vulvar y el de las que sufren dolor ante un leve contacto.

El acoplamiento simpático-sensorial puede ser el resultado de la inducción periférica a nivel de las neuronas del asta dorsal. Los adrenorreceptores también se acumulan sobre las neuronas regeneradas por la acción de los factores de crecimiento neural; esta combinación de desarrollo de adrenorreceptores e inducción simpática cumple un papel fundamental en el dolor mediado de modo simpático. Esto contribuye a explicar el dolor crónico pelviano, el cual se asocia con mayor frecuencia urinaria, además de mayor urgencia, retención e incontinencia.

La reorganización estructural es otra consecuencia de la lesión tisular; esto puede ocurrir en los cambios más permanentes que se observan en los estados de dolor crónico. Las fibras beta-A normalmente hacen sinapsis en los niveles más profundos del asta dorsal, y desarrollan nuevas sinapsis, por la acción de los factores neurotróficos, en la lámina superficial del asta dorsal, que es el sitio de sinapsis normal de las fibras C, produciendo alodinia persistente.

Otra consecuencia de la lesión nerviosa es la reducción de la inhibición y la deficiente actividad opioide a nivel de la médula espinal. Esa transmisión medular se encuentra continuamente bajo el control inhibitorio de los centros cerebrales, como el periacueducto de materia gris. En modelos animales se ha demostrado reducción de la inhibición descendente cercana al 50%, disminución del contenido opioide, y de la afinidad por la unión a esos opioides. Cuando se inducen lesiones nerviosas en los animales de laboratorio, la curva entre dosis y efecto de la morfina se desplaza hacia dosis 6 veces mayores, lo que demuestra claramente un sistema opioide atenuado y explica, señalan los expertos, la razón por la cual los pacientes con dolor crónico pueden requerir dosis cada vez mayores de analgésicos opioides.

Conclusiones

El dolor agudo fisiológico tiene similitudes y diferencias con el dolor crónico patológico. En el dolor fisiológico las fibras C se encuentran sensibilizadas, mientras que en dolor patológico presentan aumento de la densidad de los receptores. Las fibras beta-A no presentan alteración en el dolor fisiológico, mientras que en el dolor patológico adquieren las características fenotípicas de las fibras C periféricas y hacen sinapsis en las neuronas del asta dorsal en los sitios de las fibras C. Tanto el dolor fisiológico como el patológico involucran a la sensibilización central y periférica; el dolor agudo fisiológico es autolimitado. En el dolor crónico patológico la sensibilización central y periférica es permanente, lo que produce alodinia persistente e hiperalgesia. El motivo por el cual algunos pacientes desarrollan dolor crónico patológico y no dolor fisiológico autolimitado, aún no ha sido esclarecido.

Como en el caso de los trastornos crónicos, la intervención farmacológica puede ser útil, pero no curativa. Las formulaciones de analgésicos con acción prolongada y bajo potencial de toxicidad orgánica o afección cognitiva son apropiadas para el dolor crónico persistente. No obstante, comentan los autores, muchos médicos no conocen estos agentes en profundidad. Los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 2 que pueden ingresar en el sistema nervioso central constituyen una opción; los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina que potencian la inhibición central también son alternativas terapéuticas potenciales. Los anticonvulsivos que bloquean los canales de sodio, como el gabapentín y la carbamazepina, tienen conocida eficacia en el dolor de tipo neuropático. En la medida en que evolucione el conocimiento de los mecanismos neurales del dolor, concluyen los autores, aparecerán nuevas terapias más específicas y efectivas, como los bloqueantes de los canales de sodio específicos de las neuronas sensoriales.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica